胆囊炎首次病程记录

2021年2月18日发(作者：北京安定医院地址)
首次病程记录


患者
xxx,
女，
43< br>岁，以“反复右上腹痛
2
年，再发伴胸痛
2
天”为主诉，于
2 017-04-10
14:40:05:000
入院。

病例特点：

1.
病史：
该患
2
年前无明 显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位
无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不 适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心悸，气短，无咳
血胸痛及呼吸困难等症状，当时在家按“胃病” 给相关药物治疗后症状好转，
2
年来腹痛反复
发作，
尤以饮食不当后容易诱发 ，
曾在外院经彩超检查诊断为“胆囊炎”，
服用利胆药物治疗，
腹痛仍反复发作，2
天来上述症状再次发作，伴有胸痛，少许咳嗽，咳痰，无胸闷，气短，为
了进一步诊治，
遂于今日来我院就诊，
门诊以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科，患者自发病
以来常觉 口苦，无全身皮肤黄染，饮食正常，精神好，二便正常，体重无明显变化。
{
请输入
既 往史
}
2.
查体：
T36.5
℃
.P75
次/
分
.R17
次
/
分
.BP 110/70mmHg.
神志清楚，步入病房，自由体位，营
养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.
头颅及五官无畸形头发色黑，瞳孔等
大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵 塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，
甲状腺未触及，
颈静脉无怒张，
胸廓对称无畸 形，
肺部触诊语颤正常，
双肺听诊无异常呼吸音，
心律整齐无杂音，心率
75
次
/
分，右上腹轻压痛，墨菲氏征阳性，肝脾未触及，肠鸣音正常，
双下肢无 水肿，脊柱正常生理弯曲，四肢无畸形关节活动自如，四肢体肌力
5
级
.
肌张 力四肢
正常
.
生理反射存在病理反射未引出
.
二便正常
.
余（
-
）

3.
辅助检查：
{
请输入辅助检查
}
初步诊断：


慢性胆囊炎急性发作

诊断依据：


1
、中年女性：
{
请输入既往史
}
2
、以“
{
请输入主诉
}
”入院

3
、查体
:{
体征
}
4
、辅助检查
: {
请输入辅助检查
}
鉴别诊断：

1.
消化性溃疡：
上腹痛
.
慢性过程病史可达数 年至数十年
.
周期发作
.
发作与自发缓解
相交替
.
发作时上腹痛呈节律性表现为空腹痛即餐后
2-4
小时或午夜痛
.
腹痛多为进 食或服用
抗酸药所缓解
.
典型节律性表现在
DU
多见
.胃镜检查能明确诊断
.
2.
急性阑尾炎：患者有转移性右下腹部疼痛，查体可及右下腹部压痛反跳痛