首次病程记录(慢性胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉)模板

2021年2月18日发(作者：肾保健按摩手法)
住

院

病

历

书

写

笺


姓名

科别

外二

床号



首次病程记录

姓名

病案号

2012
年
XX
月
XX
日
XX:XX
患者姓名：

性别：

年龄：

岁，

因“体检时行
B
超检查发现胆囊结石
/
胆 囊
息肉
XX
年（月）
”于今日
XX:XX
以“慢性胆囊炎、 胆囊结石”
/
“胆囊息肉”收住我科。

初步诊断：慢性胆囊炎、胆囊结石
/
胆囊息肉

病例特点：
X
年
X
性，慢性病程。

诊断依据：< br>1
病史：患者近
XX
年（月）前体检时行
B
超检查发现胆囊结 石
/
胆囊息肉，无
进食油腻食物后右上腹绞痛（隐痛）
，不伴恶心、呕吐、厌 食、低热、腹胀、反酸、嗳气、
呕血、黄疸、腹泻、便血、便秘。到我院门诊就诊，行
B
超检查诊断为“慢性胆囊炎、胆
囊结石”
/
“胆囊息肉”
，以“慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石”
/
“胆囊息肉”收 住我
科。病程中患者精神尚好，饮食尚好、睡眠尚好，二便如常。既往史：平素体健，无外伤、
手术及输血史，否认“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”
等特殊病史，否 认药物、食物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。

2
症状：体检时行
B
超检查发现胆囊结石
/
胆囊息肉
XX
年 （月）
，无腹痛，不
伴恶心、呕吐、厌食、低热、腹胀、反酸、嗳气、呕血、黄疸、腹泻、便血 、便秘。

3
体征：
T
：

。
C
，
R
：

次
/
分

，
P
：次
/
分

，
BP
：
/ mmHg
，一般情况
可，神志清晰，发育正常，营养中等， 步入病房，表情痛苦，查体合作。全身皮肤巩膜无
黄染，无瘀斑，浅表淋巴结未扪及。头颈未见异常。胸 廓对称，双肺呼吸音清，呼吸运动
正常，未闻及干湿啰音及异常呼吸音。心率

次/
分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻
及病理杂音。腹平坦，未见胃肠蠕动波，肝脾肋 下未及，触之软，右上腹无压痛、无反跳
痛、无肌紧张，未触及肿大胆囊，
Murphy
征（）
，未触及包块，双肾区无叩痛，移动性浊
音（）
，肠鸣音正常。脊柱无侧弯， 四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

4
辅助检查：血细胞分析：
WBC
：
G/L
，中性粒细胞：
%
。
B
超：胆囊肿大，
胆囊结石，大小

。
/
胆囊息肉，大小

。

鉴别诊断：
1
胃十二指肠溃疡：规律性腹痛，与进食关系明显，胃镜及
B< br>超检查可以明确
鉴别。

2
急性胰腺炎：上腹部剧烈刀割样疼痛，
向腰背部放射，
血尿淀粉酶升高，
CT
、
B
超等影像检查可见胰腺肿胀、出血、坏死、渗出。


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