男性尿路感染症状-
肝内外胆囊结石
-
药历
药历
建立日期：
2017
年
4
月
16
日
建立人：
姓名
李某某
性别
男
出生日期
1971
年
08
月
16
日
住院号
D0886729
住院时间
2017
年
04
月
05
日
籍贯
江西省
家庭电话
手机号
身高
(cm)
血型
B
型
Rh
阳性
民族
汉族
联系地址
:
江西省
体重
(kg)
血压
mmHg
出院时间
2017
年
04
月
21
日
工作单位
不详
72kg
125/73
体重指数
体表面积
不良嗜好（烟、
否认吸烟，否认饮酒，无药物嗜好
酒、药物依赖）
主诉：
反复右上腹疼痛
2
月
现病史：
患者
2
月前出现上腹部疼痛，胀痛为主，饱餐后加重，伴腰背放射痛，伴畏寒发热，无恶心呕
吐，无皮 肤巩膜黄染。即到当地医院就诊症状缓解。此后症状反复发作。今患者为求进一步治疗，
来我院门诊就诊 ，拟“肝内外胆管结石”收入我科，患者患病以来，饮食睡眠尚可，大小便正常，
体重无明显改变。
既往病史：
平素健康状况一般，否认糖尿病病史，否认高血压病史 ，否认结核病史，否认肝炎病史，否认
其他传染病史，否认输血史，否认药物过敏史，否认药源性疾病， 否认食物过敏史，否认食物中毒
史，否认外伤史，有“肝内外胆管结石”手术史（具体方式时间不详）< br>，否认其他重大疾病史，预防
接种史不详。
既往用药史：
无
家族史：
父母身体健康，兄弟姐妹及其他亲属均体健。无糖尿 病家族史，无血友病家族史，无高血压家
族史，无肥胖家族史，无肿瘤家族病史，与患者无类似疾病，无 其他家族性遗传病。
1 / 1
肝内外胆囊结石
-
药历
伴发疾病与用药情况：
无
过敏史：
无药物过敏
,
否认食物过敏史
药物不良反应及处置史：
无
入院诊断：
1
、肝内外胆管结石
2
、肝内外胆管结石
(
术后
)
出院诊断：
1
、肝内外胆管结石
2
、肝内外胆管结石
(
术后
)
3
、高血压病
初始治疗方案分析：
用药目的
抗感染
用药名称
溶媒
用法用量
3.0g q12h ivgtt
30mg qd
用药分析：
根据《外科学》第八版：
肝内外胆管 结石仍以手术治疗为主，术中应尽量取尽结石，解除胆道梗阻、术后保持胆汁引流
通畅。
术前准备：①应用抗生素，应根据敏感细菌选择用药，经验治疗可选用胆汁浓度高的、主要针
对革兰 阴性细菌的抗生素；②解痉；③利胆，包括一些中药和中成药；④同时纠正水、电解质及酸
碱平衡紊乱； ⑤加强营养支持和补充维生素，禁食病人应使用肠外营养；⑥护肝及纠正凝血功能异
常。争取在胆道感染 控制后才行择期手术治疗。
1
抗感染治疗：患者
2
月 前出现上腹部疼痛，胀痛为主，饱餐后加重，伴腰背放射痛，伴畏寒发热，
在我国引起胆道系统感染的致 病菌中，革兰阴性细菌约占
2/3
，前
3
位依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、
肺炎克雷伯菌。
革兰阳性细菌前
3
位依次为粪肠球菌、
屎 肠球菌、
表皮葡萄球菌。
14.0%-75.5%
的患者合并厌氧菌感染，以脆弱拟杆 菌为主。经验性用药首选含β
-
内酰胺酶抑制剂的复合制剂。头
孢哌酮钠舒巴坦钠中的 头孢哌酮为第三代头孢菌素，舒巴坦为β
-
内酰胺酶抑制药。舒巴坦与头孢哌
1 / 1
注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠
（舒普深）
0.9%
氯化钠
100ml
5%
葡萄糖
500ml qd
补充维生素
维生素
K1
注射液
肝内外胆囊结石
-
药历
酮组成联合制剂不但对部分耐药阴性杆菌显 示出明显协同抗菌作用，而且对敏感菌的抗菌活性也增
强。药物吸收后，头孢哌酮和舒巴坦均能广泛分布 于胆汁、胆囊、等，注射本品后一部分头孢哌酮
可由胆汁排泄，能有效控制胆道感染。
2
补充维生素：胆道受阻时，胆汁不能进入肠道，使得脂溶性维生素
K1
不能正常吸 收，导致凝血酶
原合成不足，可引起出血倾向，故注射维生素
K1
予以纠正。同时胆道 手术容易造成不同程度的肝功
能受损，肝脏是维生素
K1
的储存和代谢场所，
所以术前需使用维生素
K1
。同时部分患者使用头孢哌
酮钠舒巴坦钠后会出现维生素< br>K
缺乏。
初始药物治疗方案监护计划：
1
观察患者腹痛改善情况，完善血常规 、凝血四项、电解质四项、血糖、肝功能、肾功能等实验
室检查。每天监测血压、血糖。每
3- 4
天复查血常规、凝血四项、肾功能。
2
补充维生素
K
做术前准备。
3
密切观察药物不良反应：监测患者凝血功能。密切注意患者有无出血倾向。
其它主要治疗药物：
药物名称
维生素
K1
注射液
注射用头孢哌酮钠舒
巴坦钠
乳酸钠林格注射液
氯化钾注射液
注射用矛头腹蛇血凝
酶
甲硝唑氯化钠注射液
脂肪乳氨基酸（
17
）葡
萄糖（
11%
）注射液
胰岛素注射液
药
物
治
疗
日
志
溶媒
5%
葡萄糖
500ml
0.9%
氯化钠
100ml
乳酸钠林格注射液
500ml
5%
葡萄糖
500ml
用法用量
静滴
30mg qd
静滴
3.0g q12h
静滴
500ml qd
静滴
15ml qd
静滴
1IU qd
静滴
0.5g bid
静滴
144ml qd
用药时间
2017.4.6-2017.4.12
2017.4.6-2017.4.20
2017.4.10-2017.4.20
2017.4.10-2017.4.20
2017.4.10-2017.4.12
2017.4.10-2017.4.16
2017.4.10-2017.4.16
2017.4.10-2017.4.16
脂肪乳氨基酸（
17
）葡萄
静滴
24IU qd
糖（
11%
）注射液
500ml
1 / 1
肝内外胆囊结石
-
药历
日期：
20 17
年
04
月
05
日（入院第一天）
入院诊断：
1
、肝内外胆管结石
2
、肝内外胆管结石
(
术后
)
日期：
2017
年
04
月
06
日
（住院第
2
天）
查房记录：
患者昨日入院，入院诊断：病史：
1
、肝内外胆管结石
2
、肝内外胆管结石
(
术后
)
。患者
中年男性，起 病缓，病程长。主要表现为：患者
2
月前出现上腹部疼痛，胀痛为主，饱餐后加重，
伴 腰背放射痛，伴畏寒发热，无恶心呕吐，无皮肤巩膜黄染。即到当地医院就诊症状缓解。此后症
状反复发 作。今患者为求进一步治疗，来我院门诊就诊，拟“肝内外胆管结石”收入我科，患者患
病以来，饮食睡 眠尚可，大小便正常，体重无明显改变。既往：有糖尿病病史，有高血压病史。查
体：
T36. 5
℃
P79
次
/
分
R20
次
/
分
BP125/73mmHg
，神清 ，皮肤、巩膜无黄染，心肺未及明显异常，
腹平软，无压痛，无反跳痛，肝区叩痛阴性，莫菲氏征阴性， 移动性浊音阴性，肠鸣音正常。辅助
检查：
2017-03-29
于我院行
M RI
示：
肝内外胆管多发结石并胆系扩张。
今余永欢主任医师查房后嘱：
依据 患者病史及辅助检查，诊断明确，目前完善相关术前检查，择期手术。
辅助检查：
2 017-04-06
凝血
：凝血酶原时间
10.1
秒，凝血酶原时间比率0.99
秒，凝血酶原时间活动
度
99.6%
，国际标准化比率
0.99
，活化部分凝血活酶时间
,24.3
秒，纤维蛋白原
2.88g/L
，凝血酶时间
9
12
9
21.8
秒；
血常规
：
白细胞
5.4
9
×
10
g/L
，
红细胞
5.07
×
10
g/L
，
血红蛋白
155g/L
，
血小板
222
×
10
g/L
9
9
淋巴细胞绝对值
1.66
×
10
g/L
，淋巴细胞百分比
30.2%
，单核细胞
0.81
×10
g/L
，单核细胞百分比
9
14.8%
，嗜中性 粒细胞
5.4
9
×
10
g/L
嗜中性粒细胞百分比
52.6%
生化
：白蛋白
43 .4g/L
，总胆红素
8.8umol/L
，直接胆红素
2.1umol/L
，丙氨酸氨基转移酶
146u/L
，天门冬氨酸氨基转移酶
60u/L
，γ谷
氨酰转移酶
255
u/L
，肌酐
82.3
um ol/L
，尿素
6.1mmol/L
，尿酸
371umol/L
，钾
3.59mmol/L
，钠
141.5mmol/L
，氯
104.6 mmol/L
，钙
2.41mmol/L
；
用药方案：
同初始用药方案
，
继续抗感染，补充维生素。
药学监护：
同上。
临床药师：廖上腾
日期：
2017
年
04
月
07
日（住院 第
3
天）
查房记录：
患者诉右上腹仍有疼痛，无畏寒发 热，无恶心呕吐，精神可，睡眠、饮食可，查体：神清，皮
肤、巩膜无黄染，心肺未及明显异常，腹平软 ，无压痛，无反跳痛，肝区叩痛阴性，莫菲氏征阴性，
移动性浊音阴性，肠鸣音正常。上腹部
C T
示：肝内外多发性结石，胆系堵塞扩张。请结合
MRCP
检查分析。今郑东辉副主任 医师查房：患者一般情况可，继续抗炎等对症支持治疗，完善相关检查，
择期手术治疗，嘱患者注意控制 饮食。
辅助检查：
无
用药方案：
同初始用药方案
，
继续抗感染，补充维生素。
药学监护：
同上。
临床药师：
廖上腾
日期：2017
年
04
月
09
日（住院第
5
天）
术前小结：
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