胆总管结石病例模版

2021年2月18日发(作者：儿童哮喘的治疗)
鹿

邑

县

人

民

医

院


住

院

病

历

科别：外

二

病房：
612
床号：
32
住院号：
13005304
外二科住院病历（第一次）

过敏史：

无

姓名：
刘国民

性别：男

年龄：
73
岁

职业：农民

婚配：已

民族：汉

现在住址：辛集杨寨

联系人姓名：刘彩莲

邮编：
477200
籍贯：河南省鹿邑县

入院日期：
13.3.11.11
：
00
病史采取日期
：
13.3.11.11:00

与患者关系：父女

病史叙述者：

患者本人

联系人住址：
同现在住址

电话：

可靠程度：

可靠

主诉：胆囊切除术后
3
年余，右上腹间断疼痛
1
月。


现病史：
3
年前患者因患胆囊结石，在辛集乡卫生院行胆总管切开引
流，
术后恢复良好，
于
1
月前患者无明显诱因出现右上腹间断疼痛伴 恶心，
无呕吐，无发热等伴随症状，随到当地诊所治疗，给予输液治疗（具体药
物不详）
，
效果不佳。
为求进一步诊治来我院，
以
“胆总管结石”
收入我科 。
自发病以来，患者神志清，精神差，睡眠及饮食差，大小便正常。


既往史：
3
年前于辛集乡卫生院行胆总管切开引流，
否认
“肝炎”
、
“结
核”传染病史，否认输血献血史，无重大外伤史，预防接种史随当地。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无不良生活嗜好。


婚姻史：适龄结婚，老伴已故（死因不详）
。


家族史：父母已故（死因不详）
，
1
姐
2
妹
1
弟及
3
女均体健，否认同
家族有遗传病史。




















































- 1 -













经治医师：

续

页

患者

刘国民

性别

男

年龄
73
岁

床号
32
住院号
13005304


体

格

检

查


T 37.3
℃
P 80
次／分
R 20
次／分
BP 100/65mmHg

发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身
皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴 结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结
膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常 分泌物，唇无
紫绀，扁桃腺无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲
状腺未触 及肿大。双侧胸廓对称、无畸形，胸壁无压痛，呼吸动度正常，
双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。心率
80
次
/
分，律齐，各瓣膜区未闻
及杂音。腹平坦，腹壁静脉无区张 ，无肠形及蠕动波，腹壁肌肉无紧张，
右上腹有一约
8cm
手术疤痕，
右上腹 压痛明显，
无反跳痛，
墨菲氏征阳性，
肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。 脊柱及四肢未见异常。神
经系统：生理反射存在，病理反射未引出。


辅

助

检

查


上腹部
CT
（
2013.03.11
本院）：
1.
胆总管多发性结石伴扩张。
2.
肝
内胆管扩张。
3.
左肾囊肿。


专

科

情

况


患者：刘国民，男，
73
岁，以“胆囊切除术后
3
年余，右上腹间断疼
痛
1
月”为主诉入院。查体：全身皮肤黏膜无黄染，腹平坦，腹壁 静脉无
区张，右上腹有一处
8cm
手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。辅助检查：上腹


















































- 2 -













经治医师：

续

页

患者

刘国民

性别

男

年龄
73
岁

床号
32
住院号
13005304
部
CT
（
2013.0 3.11
本院）
：
1.
胆总管多发性结石伴扩张。
2.
肝内 胆管扩张。
3.
左肾囊肿。


初步诊断：胆总管结石


住院医师：


主治医师：


副主任医师：


科主任：































































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经治医师：

续

页

患者

刘国民

性别

男

年龄
73
岁

床号
32
住院号
13005304
2013.03.11.11:30
首次病程记录


患者：刘国民，男，
73
岁，以“胆囊切除术后三年余，右上腹间断
疼痛1
月”为主诉入院。查体：全身皮肤黏膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉
无区张，右上腹有一处
8cm
手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲
氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移 动性浊音，肠鸣音正常。上腹部
CT
（
2013.03.11
本院）
：
1.
胆总管多发性结石伴扩张。
2.
肝内胆管扩张。
3.
左肾囊肿。入院诊断：胆总管结石。诊断依据：
1.
病史胆囊切除术后
3
年< br>余，右上腹间断疼痛
1
月
2.
体征
:
全身皮肤黏膜 无黄染，腹平坦，腹壁静
脉无区张，右上腹有一处
8cm
手术疤痕，右上腹压痛明显， 无反跳痛，墨
菲氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。
3.
上腹 部
CT
（
2013.03.11
本院）
：
1.
胆总 管多发性结石伴扩张。
2.
肝内胆管扩张。
3.
左肾囊肿。
治疗计划 ：
1.
入院完善相关各项术前检查，
排除手术禁忌症；
2.
手术治疗 。

2013.03.12.09:00
术前小结


患者：刘国民，男，
73
岁。


入院情况：以“胆囊切除术后
3
年余，右上腹间断疼痛
1< br>月。
”为主诉
入院。查体：全身皮肤黏膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无区张，右上腹有< br>一处
8cm
手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾
肋下 未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。上腹部
CT
（
2013.03.11
本院 ）
：
1.
胆总管多发性结石伴扩张。
2.
肝内胆管扩张。
3 .
左肾囊肿。


















































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经治医师：