千金-
护理病历
一、病人基本情况
姓名：李国红
籍贯：四川省南充市
病案号：
608199
性别：
女
婚姻：已婚
主管医师：
年龄：
49
岁
文化程度：高中
入院方式：
步行
民族：
汉
宗教信仰：无
医疗诊断：右肾结石
职业：
待业
入院时间：
2013-2-27
9
：
00
收集资料日期：
2013-5-12
二、病史
（一）
既往史
1
、平素健康状况：一般。
2
、传染病史：无“结核，伤寒”等传染病。
3
、外伤史：
无重大外伤史。
4
、手术史：
无手术史。
5
、过敏史：
无药物，食物过敏史。
6
、其他疾病史：预防接种史不详
,
其余无
（二）
个人史
1
、饮食与营养：喜喝浓茶，喜欢吃红肉，不爱吃蔬菜，不爱喝水
2
、休息和睡眠：一般。
3
、排泄习惯：正常。
4
、活动与运动：较少。
5
、嗜好：无吸烟嗜好，喜喝浓茶。
6
、药物依赖：无药物依赖。
（三）
家族史：家族中无精神病、遗传性、传染病等病人。
（四）
用药史：不详。
三、
体格检查
2
、现时病情概况
（
1
）主诉：出现反复肉眼血尿持续
5
个月。
（
2
）现时健康史：患者
4
个月前活动后出现解肉眼血尿，为全程暗红色，间有 排尿灼痛，无尿
频、尿急、排尿困难，间腰腹痛、无发热。当地医院诊断右肾结石予治疗（具体不详）后 ，排
尿转清，但反复发作。本院门诊以“右肾多发性结石并积液”收入院作进一步治疗。入院体查
全腹平软，无压痛及反跳痛。输尿管行程无压痛，右肾区叩痛（
+
）
。患者起病以来 ，无畏寒、
发热，无心悸、气促，无咳嗽、咳痰，精神、胃纳一般，体重无急剧下降。
2
、日常生活状况：
（
1
）饮食与营养
：
1
）普食，食欲正常，营养中等。
2
）
每天饮 牛奶，
饭餐以肉类为主，
少吃蔬菜、
水果，
但除番茄，
菠菜等外，< br>好喝浓茶。
（
2
）休息与睡眠：休息后体力容易恢复，但较难入睡，睡眠质量欠佳。
（
3
）排泄：
Ⅰ
泌尿系 统：能自行排尿，尿液呈暗红色血尿，量
1500-2000ml/
日，间有排尿灼痛，无尿频 、
尿急、排尿困难，间腰腹痛。
Ⅱ
消化系统：咀嚼，吞咽正常，便秘，每周排便
2
次
。
（
4
）生活自理：生活能自理。
（
5
）活动与运动：活动能力正常，步态稳。
四、实验室及特殊检查
（一）检查方式
仪器以及人工检查
（一）
生命体征
T
：
37
℃
R
：
23
次
/
分
身高
158cm
：
P
：
87
次
/
分
BP
：
114/64mmHg
体重：
60kg
（二）
一般状况
发育：
正常
面容：无痛苦面容
体位：
自主体位
神志：清晰
营养：中等
表情：自然
步态：
平稳
精神：疲倦
（三）
皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及皮疹，未见肝掌，蜘蛛痣淤点，淤斑。
（四）
淋巴结
：全身浅表淋巴结未触及肿大。
（五）
头部及其器官：头颅及五官无畸形，颜面无浮肿，双侧眼睑结膜无苍白，巩膜 无黄染，
双侧瞳孔等圆等大，直径
2.5mm
，对光反射灵敏，鼻腔无异常分泌物。外 耳道无异常分
泌物，两侧鼻唇沟对称，唇无发绀，伸舌居中，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大，< br>无脓性分泌物。
（六）
颈部：气管居中，甲状腺无肿大，无颈部静脉充盈、未闻及血管杂音。
（七）
胸部：对称，未见皮疹，未见皮下气肿，胸骨无压痛，未触及皮下捻雪感，呼 吸平顺，
双侧胸廓扩张对称，双侧语颤对称。
（八）
肺：双肺叩诊是清音，双呼吸音清，未闻及干湿罗音。
（九）
心 脏：
心前区未见隆起，
心尖部未触及震颤、
磨擦感及抬举样搏动，
心界未见明 显扩大，
心率
86
次
/
分，律齐。心脏各瓣膜区听诊未闻及病理性杂 音。
（十）
脉搏：正常。
（十一）
腹部：腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛，反 跳痛，全腹
未扪及异常包块，麦氏点无压痛、反跳痛，肋脊点无压痛，肝脾肋下未触及。输尿管行
程无压痛，右肾区叩痛（
+
）
，移动性浊音（
-
）
，腹部 叩诊肠鸣音正常，约
5
次
/
分。
（十二）
肛门、直肠：
未查。
（十三）
脊柱四肢：脊 柱、四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿，双膝膝关节无
积液，无压痛，生理反射存在， 病理反射无未引出，活动未见明显受限，无静脉曲张。
神经系统：
意识状态清晰，< br>精神状态定向力正常，
理解力正常，
情绪正常。
感觉系统，
运动系统检 查正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。
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