意可贴-
2020
痛风诊疗规范（完整版）
痛风是一种单钠尿酸盐（MSU
）沉积在关节所致的晶体相关性关节病，其与
嘌呤代谢紊乱和
/
或 尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，
属代谢性风湿
病的范畴。除关节损害，痛风患者还可 伴发肾脏病变及其他代谢综合征的表
现，如高脂血症、高血压、糖尿病、冠心病等。
痛风属于全球性疾病，不同国家、地区的患病率有所差异。欧洲的患病率为
0.9%~2.5%
，美国的患病率也逐年增长，从
1988
—
1994
年的
2.64%
升至
2007
—
2010
年的
3.76%
。我国尚 缺乏全国范围的流行病学调查资料，根据
不同时期、不同地区报告，目前我国痛风的患病率为
1 %~3%
，并呈逐年上
升趋势。
男性多见，
女性大多出现在绝经期后，
国家风湿病数据中心
（
CRDC
）
网络注册及随访研究的阶段数据显示，男 ∶女为
15
∶
1
，平均年龄
48.28
岁，
近年来 逐步趋于年轻化。
50%
以上的痛风患者伴有超重或肥胖。
我国痛风虽然并 不少见，但其规范化诊疗的普及依然欠缺。中国医师协会风
湿免疫科医师分会痛风专业委员会在借鉴国内 外诊治经验和指南的基础上，
制定了本诊疗规范，旨在规范痛风的诊断方法、治疗时机及治疗方案，以减
少误诊和漏诊，对患者的短期与长期治疗给予建议，以减少不可逆损伤的发
生，改善预后
.
临床表现
（一）病程
传统的痛风自然病程分为无症状高尿酸血症期、急性发作期、
发作间歇期和慢性痛风石病变期。在2018
版欧洲抗风湿病联盟更新的痛风
诊断循证专家建议中，将痛风的病程分为临床前期 （无症状高尿酸血症及无
症状
MSU
晶体沉积）和痛风期（即临床期，分为痛风性关节 炎发作期及发
作间期、
慢性痛风性关节炎期）
。
1.
急性发作期
典型痛风发作常于夜间
发作，起病急骤，疼痛进行性加剧，
12 h
左右达高 峰。疼痛呈撕裂样、刀割
样或咬噬样，难以忍受。受累关节及周围软组织红肿，皮温升高，触痛明显。< br>症状多于数天或
2
周内自行缓解。
多数患者发病前无先 驱症状，部分患者发病前有疲乏、周身不适及关节局部
刺痛等先兆。
首次发作多为单关节受累，
50%
以上发生于第一跖趾关节。
痛
风好发于下肢 ，如足背、足跟、踝、膝关节，指、肘、腕关节也可受累。随
着病程进展，反复发作的患者受累关节逐渐 增多，少数可影响到骶髂关节、
肩关节或脊柱关节，也可累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等部位，且发作 的
症状和体征渐趋不典型。部分严重的患者发作时可伴有全身症状，如发热、
寒战、乏力、心悸 等。发作前多有诱发因素，多为饮酒、高嘌呤饮食、受冷
和剧烈运动。
2.
发作间歇期
急性关节炎发作缓解后一般无明显后遗症< br>状，偶有炎症区皮肤色素沉着。二次发作的间隔时间无定论，多数患者在初
次发作后
1~ 2
年内复发，随着病情的进展，发作频率逐渐增加，发作持续时
间延长，无症状的间隙期缩短， 甚至部分患者发作后症状不能完全缓解，关
节肿痛持续存在。
3.
慢性痛风石病变期
皮下痛风石和慢性痛风石 关节炎是长期血尿酸显著
升高未受控制的结果，两者经常同时存在。皮下痛风石常见的发生部位为耳廓、反复发作关节的周围以及鹰嘴、跟腱、髌骨滑囊等处，外观为皮下隆起
的大小不一的黄白色赘生 物，破溃后排出白色粉状或糊状物，不易愈合。
慢性痛风石关节炎为关节内沉积 大量
MSU
晶体导致痛风石形成，表现为持
续关节肿痛、压痛、畸形和功能障碍，其可 造成关节骨质的破坏、关节周围
组织纤维化、继发退行性变等。
（二）并发症和伴发疾病
1.
肾脏病变
痛风的发病过程中，尿酸盐也可沉积在泌尿系统，导致急性或慢性尿酸盐肾
病、尿酸性尿路结石 。
（
1
）
急性尿酸盐肾病：
由于血和尿中尿 酸水平急剧上升，
大量尿酸结晶沉积
于肾小管、集合管等处，造成急性尿路梗阻。临床表现为急 性少尿、无尿，
急性肾衰竭，尿中可见大量尿酸结晶。这种情况在原发性痛风中少见，多见
于由 于恶性肿瘤及其放化疗（即肿瘤溶解综合征）等继发原因引起。
（
2< br>）
慢性尿酸盐肾病：
也叫痛风性肾病，
为持续高尿酸血症时尿酸钠结晶沉
积在远端集合管和肾间质，特别是肾髓质和乳头区，从而激活局部肾素
-
血管
紧张素
-
醛固酮系统，
损伤内皮细胞，
进而引起肾小球高压力 、
慢性炎症反应、
间质纤维化等病理改变，导致慢性尿酸盐肾病。临床表现为由于尿浓缩功能< br>下降导致夜尿增多，晚期因肾小球滤过功能下降出现肾功能不全的表现，如
高血压、水肿、贫血等 。
（
3
）尿酸性尿路结石：
尿中尿酸浓度过饱和时在 泌尿系统沉积并形成结石，
有痛风病史的高尿酸血症患者中肾结石发生率约为
20%~25%< br>，可出现在痛
风关节炎之前。结石造成尿路梗阻时可引起肾绞痛、血尿和排尿困难，严重
者继发泌尿系感染、肾盂扩张积水等。
2.
代谢综合征
痛风患者往往伴有体内代谢异常，易并发肥胖症、高血压、
高脂血症、
2
型糖尿病等代谢综合征的表现。
3.
心血管疾病
痛风患者存
在高尿酸血症，其是心血管疾病的独立危险因素，同时与许多传统的心 血管
危险因素相互作用参与心血管疾病的发生、发展及转归。研究显示，血尿酸
水平每升高60
μ
mol/L
，女性心血管病病死率和缺血性心脏病病死率增加
2 6%
和
30%
，男性增加
9%
和
17%
。高尿酸血 症是女性全因死亡和冠心病死
亡的独立危险因素，
高尿酸血症对男性和女性冠心病的发生及预后 影响不同，
女性更大，
可能与雌激素水平有关。
4.
神经系统疾病
血尿酸水平和神经
系统疾病关系 复杂，高尿酸血症促进了缺血性卒中的发生，并与预后不良相
关；但生理浓度的血尿酸水平对神经系统同 时有一定的保护作用，血尿酸水
平过低则有可能增加神经退行性疾病发生的风险。
辅助检查
（
1
）
常规化验
包括血尿常规、肝肾功能 、血糖、血脂、红细胞沉降率、
C
反应蛋白和泌尿系超声检查等。
痛风急性发作期多数 患者有红细胞沉降率和
C
反应蛋白增快。慢性尿酸盐肾病时，尿常规可显示低比重尿、小分子蛋 白
尿、白细胞尿、轻度血尿及管型尿。此外，应根据患者的器官受累情况进行
其他相应的辅助检 查。
（
2
）血尿酸测定
正常嘌呤饮食状态下，
非同日两次空腹检测，
血尿酸
>420
μ
mol/L
（
7 mg/dl
）
时，诊断高尿酸血症。由 于血尿酸受多种因素影响会有波动，应多次测定。
（
3
）尿尿酸测定
测定前需严格低嘌呤饮食
5 d
后才能进行，
24 h
尿尿酸排泄量
>600 mg
为
尿酸生成过多型；
<600 mg
为尿尿酸排泄减少型；
但不能除外两种情况同时
存在。在正常饮食情况下，
2 4 h
尿尿酸排泄量以
800 mg
进行区分。此项检
查目前不作为常规检查。
（
4
）
HLA-B*5801
基因检测
与使用别嘌醇产生严重不良反应，如
Steven-Johnson
或中毒性表皮坏死 松
解症等重症药疹密切相关。我国大陆人群中
HLA-B*5801
基因阳性率为11.51%
，以华南地区最高，可达
20.19%
。在有条件的地区应用别嘌醇 前应
进行基因检测，以减少严重药物不良反应的发生。
（
5
）影像学
1.
关节
X
线片：
可见由于
MSU
晶体沉积造成的关节软骨下
骨质破坏，表现为偏心性 圆形或卵圆形囊性变，甚至呈虫噬样、穿凿样缺损，
骨缺损边缘可呈
悬挂边缘征
。晚期可出现关节间隙明显变窄甚至消失，形
成纤维性强直，也可出现关节半脱位或脱位，甚 至病理性骨折。
2.
超声：
对疑诊痛风性关节炎或慢性痛风 石关节炎患者的诊断更有意义。最重要的四
种超声征象是痛风石、聚集物（关节积液内聚集的点状高回声 ，后方不伴声
影，又称为暴风雪征）、软骨表面的双轨征（
double contour，
DC
）和骨
侵蚀，其中双轨征是尿酸沉积在关节内特异性很高的表现，其诊断痛 风性关
节炎的敏感性为
78%
，特异性为
97%
。
3.
双能
CT
（
DECT
）：
能特异 性
识别尿酸盐结晶，诊断痛风的敏感性为
84%
（
81%~87%
） ，特异性为
93%
（
93%~96%
）
。
对早期或无痛风石 的患者双能
CT
的敏感性要低一些，
同时
也有假阳性的情况。
（
6
）关节腔穿刺
/
痛风石抽吸物
MSU结晶检查
偏振光显微镜下表现为
2~20
μ
m
强的负性双折光的针状或杆状的
MSU
晶
体。但即使是痛风发作期该检查也有 阴性。
痛风分类标准
痛风诊断广泛认可的 是美国风湿病学会
1977
年痛风分类标
准及
2015
年美国风湿病 学会和欧洲抗风湿病联盟共同制定的痛风分类标准
（表
1
、表
2
）。
2018
年欧洲抗风湿病联盟推荐三步诊断痛风：
1
）第一步，寻找关节滑液或痛风石抽吸物中的
MSU
晶体。
2
）如果第一步不可行，第二步通过临床诊断
[
建立在存在高尿酸血症和痛风
相 关临床特征的基础上，满足下列特征时考虑临床诊断（高度怀疑但非特异
性表现）：足部（特别是第一跖 趾关节）或踝关节单关节受累，之前类似的
急性关节炎发作史，
快速开始的剧烈疼痛和肿胀（
24 h
内达峰）
，
皮肤发红，
男性并存在相关的心血管疾病 和高尿酸血症
]
。
3
）
第三步，
当痛风的临床 诊断不确定且不能证实晶体时，
建议寻找
MSU
晶
体沉积的影像学证据，特别 是超声或双能
CT
。
表
1 1977
年美国风湿病学会痛风分类标准
注：满 足上述
1
、
2
或
3
中任何一个条件即可诊断痛风
表
2 2015
年美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟痛风分类标准
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