2020儿童和青少年侵袭性成熟B细胞非霍奇金淋巴瘤诊疗专家共识(完整版)

2021年2月18日发(作者：北海医院)

2020
儿童和青少年侵袭性成熟
B
细胞非霍奇金淋巴瘤诊
疗专家共识（完整版）


摘要

成熟
B
细胞非 霍奇金淋巴瘤（
B-NHL
）占儿童和青少年非霍奇金淋巴瘤
（
NHL
）的
50%~60%
。以伯基特淋巴瘤（
BL
）
/
白血病 （
B-AL
）和弥
漫大
B
细胞淋巴瘤（
DLBCL
）最为常见。现今高侵袭的儿童和青少年成
熟
B-NHL
已经成为可治愈性儿童肿瘤性 疾病。本共识对近
10
年儿童和
青少年
BL/B-AL
和
D LBCL
的一线诊治方法进行汇总，以期为临床规范
化治疗提供循证依据。


成熟
B
细胞非霍奇金淋巴瘤（
B-cell
non- Hodgkin
lymphoma,
B-NHL
）占儿童和青少年非霍奇金淋巴瘤（
non-Hodgkin
lymphoma,
NHL
）的
50%~60%
。以伯基特淋巴瘤（
Burkitt
lymphoma,
BL
）
/
白
血病（
Burkitt leukemia, B-AL
）和弥漫大
B
细胞淋巴瘤（
diffuse large
B-cell lymphoma, DLBCL
）最为常见。
2011
年中 华医学会儿科学分会
血液学组、中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会和中华儿科杂志编辑委员
会发 表了“儿童非霍奇金淋巴瘤诊疗建议”
［
1
］
。近
10
年来 随着对疾病生
物学特征认识的深入以及国际多中心临床研究证据的产生，儿童和青少
年成熟B-NHL
的诊断治疗方法有了相应的调整。
本版专家共识汇总当前
儿童和青少年 （疾病诊断时年龄
6
月龄
~18
岁）
BL/B-AL
和DLBCL
的


一线诊治方法（不对其他少见
B-NHL做描述），为临床规范化治疗提供
参考。


一、病理诊断要求及标准


高质量的病理诊断是成功治疗的前提。
为保证有充足的肿瘤组织样本
用于病理诊断，推荐采用切除、切取或空芯针穿刺活检的方法来获得可疑淋巴结或结外病变组织。对于儿童和青少年成熟
B-NHL
，外科手术的
价值在 于获取病变组织进行病理学诊断，所以无需完全切除病灶。对无
法获得肿瘤组织的病例，液态样本（如各 种渗出液、骨髓等）也可以作
为检测样本。

儿童和青少年成熟
B-NHL< br>病理诊断需结合形态、免疫表型和遗传学
综合判断。对于肿瘤组织样本，必需要检测的抗体包括< br>CD20
、

PAX5
、
CD19
、
CD7 9a
、
CD3
、
CD5
、
Ki-67
、
T dT
、
BCL2
、
BCL6
、
MUM1
、
CD10
、
CD30
、
CD23
、
ALK1
（可
选
）
和
EB
病
毒
编
码
的< br>小
RNA
（
Epstein-Barr virus encoded RNA
，
EBER
）原位杂交（可选）。推荐
采用荧光原位杂交（
fluo rescence
in
situ
hybridization,
FI SH
）检测
MYC
基因重排（必要时可检测
BCL2
、
BC L6
、
IRF4
基因重排或
11q
异
常）。对于采用液态样 本进行诊断的病例，在细胞学可见高度恶性幼稚
细胞基础上，流式细胞抗体或细胞涂片免疫组织化学必须 包括
TdT
、
CD34
、细胞表面免疫球蛋白轻链、
CD20
、
CD19
、
CD10
、
CD3
、
CD5
。
传统染色体核型检查适用于所有液态标本。同样，推荐采用
FISH
检测


MYC
基因重排（必要时可检测
BCL2
、
BCL6、
IRF4
基因重排或
11q
异
常）。

BL
约占儿童和青少年成熟
B-NHL
的
80%
，典型组织学形态表现为
单形性中等大小细胞增生，瘤细胞胞质呈深嗜碱性，细胞核呈圆形或轻
度不规则。核分裂象易见 ，
Ki-67
增殖指数接近
100%
。由于普遍存在
t
(8;14) (q24; q32
）易位，
8
号染色体上
MYC< br>基因为
14
号染色体上免疫
球蛋白重链（
immunoglobuli n heavy chain, IGH
）基因与所驱动并高
表达
MYC
蛋白 。
2
号染色体上
kappa
轻链基因
（
immunoglo bulin light
chain Kappa, IGK
）［
t (2; 8) (p12; q24)
］或
22
号染色体上
lambda
轻链基因< br>（
immunoglobulin light chain lambda, IGL
）
［
t (8;22) (q24;
q11)
］与
MYC
基因的易位相对少见。部分形态和表型与
BL
极为相似的
成熟
B-NHL
可以没有
MYC
易位。病理学上，
MYC
易位阴性的病例 不
同于经典的
BL
，例如有一定程度的细胞多形性、偶呈滤泡性生长等，遗
传 学上，此类肿瘤多有
11q
近端获得和端粒丢失以及复杂核型。因此，
2016
年世界卫生组织（
World
Health
Organization
，
WHO
）淋巴组
织肿瘤分类（修订版）将具有
11q
畸变的
BL
样淋巴瘤作为独立的病种
列入。


二、分期诊断

1980
年制定的
St. Jude
分期系统是儿童
NHL
经典（标准）分期系
统。但
40
年来，
NHL
病理分类发生了显著 变化，并发现了儿童
NHL
的
新亚型，其中的新亚型表现出独特的器官受累模式，包括 黏膜、皮肤、


骨骼、卵巢和肾脏。作为
St. Jude
分期 系统的修订版，国际儿童非霍奇
金
淋
巴
瘤
分
期
系< br>统
（
international
pediatric
NHL
staging
system,
IPNHLSS
）是目前国际儿童和青少年淋巴瘤领域专家推荐的分期系统。


三、初治患儿诊断前评估要求


1.
详细病史采集、体格检查、体能评分（根据
WHO
Karnofsky
或< br>Lansky
评分表，
表
2
）
和
B
组症状< br>（
6
个月内体重减轻
>10%
、
发热
>38
℃
或夜间盗汗）。


2.
一般实验室指标：至少包括血常规、电解质、肝肾功能、乳酸脱
氢酶（
lactate dehydrogenase, LDH
）和出凝血功能检测。

3. 2
个不同部位骨髓穿刺或活检（推荐活检）。

4.
腰椎穿刺：脑脊液常规、生化和低速离心后细胞学检查。

5.
影像学评估 ：
（
1
）
胸正侧位
X
线片和全腹超声检查
（最低要 求）
；
（
2
）肺病灶：
CT
普通扫描（平扫）；（
3
）胸（除肺部以外）、腹、盆
腔、
头颈部病灶：
增强磁共振成像
（
magnetic resonance imaging, MRI
）
或
C T
扫描（考虑到
CT
检查蓄积电离辐射剂量，在不影响及时治疗且镇
静条件允 许前提下，使用
MRI
更为安全
)
；（
4
）骨骼病灶：如果 临床需
要，可疑病灶部位
X
线片或
MRI
；（
5
） 头颅、脊髓病灶：增强
MRI
；
（
6
）
脱氧葡萄糖正电子放 射断层摄影术
（
fluorodeoxyglucose positive


emission tomography, FDG-PET
）联合
CT
（
PET-CT
）：如果可行，
且不会因此影响及时治疗。

6.
超声心动图检查：检测左心室短轴缩短率和射血分数以评价心功
能。

7.
免
疫
功
能
：
（
1
）
流
式
细
胞
仪
检
测
外
周
血
淋
巴
细
胞
数
量
和
CD19
+
C D20
+
B
细胞数量；（
2
）血清
IgG
、
IgA
和
IgM
水平。

8.
人类免疫缺陷病毒（
human immunodeficiency virus, HIV
）抗
体测定。

9.
乙型肝炎筛查：（
1
）乙型肝炎疫苗接种状况；（
2
）乙型肝炎表
面抗原、乙型肝炎表面抗体、乙型肝炎核 心抗体。


四、治疗反应标准及评估方法


2015< br>年国际儿童和青少年淋巴瘤领域多学科专家
（肿瘤科、
影像学、
生物学和病理科 ）提出了国际儿童
NHL
评估标准，已经逐渐被多数国际
儿童和青少年
NHL
多中心临床研究采用。特别需要指出的是，目前影像
学诊断仍基于
MRI
或< br>CT
扫描；
骨髓或脑脊液受累诊断基于传统形态学。

1.
完全缓解（
complete
remission,
CR< br>）：所有病灶消失。
CT
或
MRI
提示无残留病灶和新病灶，切除的残 留病灶病理学检查提示（形态
学）无活性肿瘤细胞，骨髓和脑脊液细胞形态学检查证实无幼稚细胞。