放疗总结

2021年2月18日发(作者：偷腥门)

放疗总论

1
、百分深度剂量
（
parentage depth dose PDD< br>）百分深度剂量是最常用的照射野剂量学参数之一，定义为水
模体中，以百分数表示的射线中心轴 ，某一深度处的吸收剂量与参考深度的吸收剂量的比值

影响百分深度剂量分布的因素：

射线能量

照射野

源皮距

深度。

2
、
4 Rs
概念

⑴

细胞放射损伤的修复（
Repair of radiation damage
）

⑵

周期内细胞的再分布
(Redistribution within the cell cycle)
⑶

氧效应及乏氧细胞再氧合
(oxygen effect and Reoxy-genation)
⑷

再群体化
(Repopulation)
3
、亚致死损伤
：指DNA
单链断裂，是一种可修复的损伤。


潜在致死性损伤：指正常状态下，应该在照射后死亡的细胞，

在适当环境条件下由于损伤的修复又存活的
现象。


致死性损 伤：指照射后细胞完全失去分裂、繁殖能力，是一种不可修复，不可逆、不可弥补的损伤。

4
、临床剂量学四原则
：⑴

肿瘤剂量要求准确；⑵

治疗的肿瘤区域内剂量分布要均匀；⑶

射野设计应尽
量提高治疗区域内剂量，降低照射区正常组织受量范围；⑷

保护肿瘤周围重要器官免受照射。

5
、高能电子线的剂量学特点

⑴

易于散射，皮肤剂量相对高，并随能量的增加而增加，更适合表浅的肿瘤。

⑵

随限光筒到患者皮肤距离增加，射野剂量均匀性变劣，半影增宽。

⑶

百分深度剂量随射野大小，特别在射野较小时变化明显。

⑷

不均匀组织对百分深度剂量影响显著。

⑸

延长源皮距照射时，输出剂量不能准确按平方反比定律计算。

6
、剂量建成区
：指从表面到最大剂量点深度称剂量建成区。

7< br>、亚临床病灶：
指用一般检查方法所不能发现，肉眼也看不到的，而且显微镜下也是阴性的病灶。

女性生殖系统肿瘤

宫颈癌

一、
大体分型
：

1.
糜烂型
2.
菜花型
3.
结节型

4.
溃疡型


二、宫颈的组织学分类
1.
鳞状细胞癌：占绝大多数，占
90%
以上


2.
腺癌


3.
混合癌


4.
末分化癌

三、淋巴转移
：淋巴管是宫颈癌最常见最 重要的转移途径。一般由原发病灶通过附近的淋巴管首先向宫颈旁—
闭孔—髂内、髂外等淋巴结—髂总淋 巴结—腹主动脉旁淋巴

四、临床表现
1.
阴道出血


2.
白带增多


3.
压迫症状


4.
全身症状


5.
转移症状



五、分期

0
期





原位癌

I
期





肿瘤局限于宫颈（不论宫体是否受侵）

Ⅰ
b




不论临床或非临床所见、病变范围超过
Ia2
期，但病灶局限于宫颈

Ⅰ
b1



临床病灶最大直径≤
4cm
Ⅰ
b2



临床病灶最大直径
>4cm
Ⅱ期




肿瘤浸润超过子宫、但未达盆壁或阴道侵犯未达下
1/3
Ⅱ
a




无明显宫旁浸润

Ⅱ
b




有明显宫旁浸润

Ⅲ期

肿瘤扩展 到盆壁或侵犯阴道达下
1/3
（包括因肿瘤压迫所至肾盂积肾无功能者）

Ⅳ期

肿瘤扩展超出真骨盆，或侵犯膀胱或直肠粘膜（粘膜泡状水肿不归此期）

六、放射治疗

1
、原则：
1
）Ⅱ
a
之前
(
包括Ⅱ
a)
可进行手术治疗；Ⅱ
b
以上放化疗（中晚期癌症的标准模式）

2< br>）
Ia
可单独做腔内；
Ia
以上腔内
+
体外

2
、腔内照射参考点：

“A”
点：阴道穹窿垂直向上
2c m
，与子宫中轴线外
2cm
交叉处。解剖上相当于子宫动脉与输尿管交叉处。



“B”
点：

“A”
点水平向外延伸
3cm
处。

七、宫颈癌术后放射治疗

1
、适应症：术后放射治疗是根据手术情况决定的 ，具有影响预后因素：如宫颈局部肿瘤体积大、淋巴结转移、
切缘阳性、脉管瘤栓、宫旁浸润以及肌层浸 润深度等，可行术后放射治疗，以提高疗效。


2.
宫颈癌的术后放射治疗方法：①

前后两野对穿照射②

盆腔四野盒式照射

③

调强适形放射治疗

3.
术后放射治疗剂量：
45Gy/25f/5
周

八、宫颈残端癌
：是指子宫次全切除术后在残留的宫颈部分发现的癌。

宫颈残端可有两种情况：

外阴癌

一、淋巴转移
：一般先 转移到腹股沟浅淋巴结（前哨淋巴结）
，然后到腹股沟深淋巴结。

二、治疗原则：< br>外阴癌治疗以手术为主，一般采用外阴根治术及双侧腹股沟淋巴清扫，在某些情况下配合术前
或术 后放疗或化疗。

三、
术后放疗适应症
：
手术切缘距肿瘤边缘小于< br>1cm
；
肿瘤基底不净，
血管、
淋巴管受累；
肿瘤侵润深度＞
5mm
，
腹股沟淋巴结术后病理证实阳性者（
2
个以上微转移，1
个大转移或淋巴结包膜受侵）
；替代淋巴结引流区域清
扫术的放疗。





























淋巴瘤

一、新的淋巴瘤分类（
WHO)
的依据和原理有哪些？

REAL
分类方案的根据：病理形态学；免疫表型；细胞来源；遗传学；临床特征

WHO
淋巴瘤分类在
REAL
分类方案基础上做了一些修改

①

改变了某些淋巴瘤的名称：滤泡中心淋巴瘤
-----
滤泡淋巴瘤

②

删除了伯基特样淋巴瘤、霍奇金样间变性大细胞淋巴瘤，将这些淋巴瘤归入相应的 淋巴瘤病理亚型中

③

有些类型被确定了独立病理类型：如脾边缘带
B
细胞淋巴瘤；皮下脂膜炎样
T
细胞淋巴瘤

二、免疫组化和遗传学异常在淋巴瘤的分类中有什么作用和意义

NHL
来源 于相应的淋巴细胞，大部分
B
细胞或
T
细胞淋巴瘤具有相应正常淋巴细胞不同 分化阶段的免疫特
征。不同病理类型具有相应正常淋巴细胞的抗原表达，免疫组化是鉴别诊断的重要依据 。

NHL
具有系列基因变异，包括癌基因激活和抑癌基因失活等。和上皮类恶性肿瘤 不同的是，淋巴瘤细胞的基
因相对稳定。染色体易位是
NHL
癌基因激活的主要机制， 导致相关癌基因产物的高表达，
NHL
常有特异性染
色体缺失、体细胞突变。

三、在淋巴瘤的分期检查中，常规的必须检查的项目有哪些。胸部
CT
检查为什么不能 代替常规的站立位正侧
位
X
线片。

1
．必要检查项

(1)
病理检查

(2)
病史包括淋巴结肿块首次出现的时间、大小、质地、增长情况等，有无
B
组症状。

(3)
体格检查


一般状况评分、全身浅表淋巴结、肝脾、韦氏环、下咽、喉和皮肤等。

(4)
实验室检查


全血计数，
肝肾功能，
血沉
(ESR)
，
乳酸脱氢酶
(LDH)
，
B
微球蛋白 ，
蛋白电泳，
免疫球蛋白
（
IgC
，
IgA
，IgM
，
IgD
）
。

(5)
血清中相关抗体 检测（抗
HIV
、抗
EBV
）
。

(6)
胸正侧位片测定纵隔肿瘤和胸廓横径的比值等。

(7)
头颈部
CT
原发肿瘤位于头颈部时，常规做头颈部
CT
，以评价原发肿瘤大小、侵犯范围

(8)
胸部／腹部和盆腔
CT
常规做胸腹部和盆腔
CT
， 只有在病人经济困难时才考虑
B
超检查。

(9)
骨髓活检或／和骨髓穿刺

治疗开始前进行，骨髓活检准确性优于骨髓穿刺。

(10)
心电图。

四、临床上常用的
大纵隔
定义有两种：

站立位胸正位
X
线片时纵隔肿瘤最大横径与胸廓最大横径之比
>
1 /3
；或纵隔肿瘤最大横径与第
5
、
6
胸椎间
胸廓内横径之 比
>1/3
。



纵隔肿瘤大于
10 cm。当纵隔肿瘤偏于一侧时，胸正位
X
线片上难以准确测量肿瘤大小，因此，临床上可考虑以
CT
为标准确定大纵隔定义。

五、以放射治疗为主要治疗手段的淋巴瘤都包括哪些类型
。




I

-
Ⅱ期结节性淋巴细胞为主型
HL



I-
Ⅱ期
I-
Ⅱ级滤泡淋巴瘤




I-
Ⅱ期小淋巴细胞淋巴瘤




I-
Ⅱ期结外粘膜相关淋巴瘤

六、霍奇金淋巴瘤概念，分类依据，类型

HL
定义为在非肿瘤细胞性反应细 胞的背景上具有少量特征性的
RS
肿瘤细胞及其变异型
RS
细胞的恶性淋巴瘤 。

HL
主要根据肿瘤细胞的形态、免疫表型和反应细胞背景进行病理分类。

1966
年
Rye
会议上提出了
4
种病理分类：淋巴细胞为 主型、结节硬化型、混合细胞型、淋巴细胞削减型

七、霍奇金淋巴瘤病理分类？

I
结节性淋巴细胞为主型
II
结节硬化型
III
混合细胞型
IV
淋巴细胞衰减型

V
富有淋巴细胞的经典霍奇金淋巴瘤

八、霍奇金病治疗原则

临床分期

主要疗法

1
、
IA IIA
扩大照射
:
膈上用斗篷式
;
膈下用倒“Y”字式

2
、
IB IIB IIIA IIIB IV
联合化疗十局部照射


如
HD
有
B
组症状、
纵隔大肿块、
属淋巴细胞消减型，
分期
III-IV
者，< br>均应以化疗为主，
必要时再局部放疗。
化疗采用
MOPP
方案，初治者 的完全缓解率达
85%
，至少用
6
疗程，或一直用至完全缓解，再额外给2
疗程。对
MOPP
方案耐药者，可采用
ABVD
方案
, 75%
一
80%
可以缓解。也有用
MOPP
与
ABVD
交替治疗，取得了更高的缓解
率，而且减少了耐药。

九、
HL
转移特点和规律

HL
转移途径从一个淋巴结区域 向邻近淋巴区域循序转移，而不像
NHL
那样出现跳跃性转移。

十、结节性淋巴细胞为主型
HL
的临床特点

1
可发生任何年龄组，中位发病年龄
30
岁

2
男女比为
3
：
1
或更高。

3
常侵犯周围淋巴结，而非中央淋巴结，纵隔受侵少见。

4
常无
B
组症状，死亡率低，
90%
病人生存超过
10
年。

5
较易转变为
NHL
6
死亡原因：主要为
NHL
、其他癌症、治疗并发症。


泌尿生殖系统

前列腺癌

1.
局部侵犯与转移途径

（一）局部侵犯












易侵犯前列腺包膜和精囊












侵犯直肠少见

（二）淋巴结转移











闭孔神经淋巴结最常见











髂内淋巴结、髂外淋巴结、髂总淋巴结、骶前淋巴结和腹主动脉旁淋巴结











也可转移至纵隔和锁骨上淋巴结

（三）远处转移





由于前列腺静脉丛和骶前巴氏静脉丛交通，则以骨转移多见：最常见部位为腰椎， 依次为骨盆、腰椎、股
骨近端、肋骨、胸骨和颅骨。成骨性改变（
80%),
破骨改变 （
5%
）混合性改变（
15%
）







广泛性血行转移少见，以肺和肝转移常见

2
.
局限期前列腺癌放射治疗外照射的基本原则有哪些

1.
建议应用三维适形放疗或调强适形放疗

2.
低危病人适宜的照 射剂量为
70-75Gy/35-41
次，包括或不包括精囊

3.
中危或高危病人的照射剂量提高至
75-80Gy
，提高了局部控制率和无病生存率

4.
高危或更高危病人应考虑盆腔淋巴结照射，合并辅助内分泌治疗和
/
或新 辅助内分泌治疗

5.
高剂量照射＞
75Gy
时，建议应用图像引导 放疗技术，以减少
PTV
边界

3.
根治性前列腺癌切除术后放疗适应症（葛老师重点）

1.
病理 切缘阳性
2.
前列腺包膜受侵，病理
T3
或
T4 3.
精囊受侵

4
。术后
PSA
持续增高

4
.
睾丸恶性肿瘤，照射野狗腿野
：包括副主动脉旁及同侧髂血管淋巴引流区。
5
、根治性前列腺切除术后放疗适应症包括哪些
。

1.
病理切缘阳性


2.
前列腺包膜受侵，病理
T3/T4
；


3.
精囊受侵；


4.
术后
PSA
持续增高；
n 8-10
分
6
、前列腺特异抗原
（
PSA
）
：前列腺癌时总
PSA
高，游离
PSA
低

头颈部肿瘤

鼻咽癌

一、大体上一般将鼻咽癌分为
4
个类型
：

1.
结节型
2.
菜花型
3.
溃疡型
4.
粘膜下侵润型

二、
2003
年
WHO
鼻咽癌病理分型
：

1.
非角化型癌
2.
角化型鳞状细胞癌
3.
基底细胞样鳞状细胞癌

三、颈突前间隙：三叉神经第三支；

颈突 后间隙：自内向外有颈内动脉、
9-12
对脑神经、交感神经节、颈内静脉、颈静脉淋巴链




咽后间隙：
Rouviere
’< br>s
淋巴结，位于寰椎水平体中线两侧各约
1.5cm.
四、
临床表现

症状：
1.
血涕
2.
鼻堵

3.
耳鸣

4.
耳聋

5
头痛

6.
面麻

7.
复视

体征：鼻咽肿物；颈部肿块；脑神经受侵的临床表现。


五、颅底受侵引起的颅神经麻痹综合征





1.
眶上裂综合征：第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ
1
、Ⅵ颅神经经眶上裂出颅，当肿瘤侵犯 眶上裂，可引起上述颅神经的麻
痹，并引起相应的临床表现。





2.
眶尖综合征：肿瘤侵犯眶尖视神经管，首先引起视神经受压或受侵，

引起视力下降，复视，甚至失明。
然后出现部分或全部眶上裂综合征的表现，即Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ 、Ⅴ
1
颅神经受侵。





3. < br>垂体蝶窦综合征：肿瘤侵及蝶窦，后组筛窦，第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经先受累，继而出现Ⅴ
1
和Ⅱ颅神经损
伤。

4.
岩蝶综合征：又名海绵窦综合征或破裂孔综合征。 是肿瘤侵及破裂孔，岩骨尖，向前外卵圆孔和海绵窦
侵犯，首先引起外展神经麻痹，继而顺次出现Ⅴ3
、
2
、
1
、Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ颅神经麻痹。





5.
颈静脉孔综合征：肿瘤直接侵犯后颅窝颈静脉孔一带，出现Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ颅神经麻痹。





6.
舌下神经孔症状：肿瘤侵犯枕大孔舌下神经孔，引起舌 下神经麻痹，出现舌肌麻痹，舌活动障碍，影响
说话，咀嚼和吞咽功能。

六、治疗原 则：早期鼻咽癌一般采用单纯放射治疗；中晚期可行同步放化疗；局部残留或复发的患者可以考虑
手术治 疗。放射治疗是鼻咽癌的首选手段。

七、
CTV
：包括两部分

CTV1
：临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、咽

后间隙、咽侧间隙、颅底、蝶窦下部、翼腭窝、鼻腔和上颌