盆腔炎病历模板

2021年2月18日发(作者：养胃的食品有哪些)
患者王英，女性，
46
岁，汉族，已婚，农民，主因：月经不规则伴白带
增多 半年，加重
1
周。于
2016/11/25 11:13
以

盆腔炎

收住入院。

一、病例特点：

1.
病史：患者半年前出现月经周期不定，或长或短，经量 时多时少，兼
有经期腹痛，以
“
月经不调
”
治疗，口服
“< br>乌鸡白凤丸
”
对症治疗，疗效不
佳，
1
周前出现白带增多现象 ，并伴有腰痛，下腹部隐痛，感觉全身乏
力。今日来我院就诊，入院时，精神状态欠佳，睡眠欠佳，饮食 欠佳，
大便干，小便正常。

2.
查体：
T
：
36.4
℃
P
：
80
次
/
分
R
：
20
次
/
分
BP
：
120/80mmHg
发育正常，
营养一般，
神志意识清楚 ，
痛苦病容，
表情痛苦，
扶入病房，
主动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄 染、苍白、出血斑点，浅表淋
巴结未触及。头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳
孔等大等圆。双耳无畸形，外 耳道通畅，听力正常。鼻外观正常，鼻腔
通畅，
无异常分泌物，
鼻窦区无压痛。
口唇红润，
无紫绀、
疱疹、
皲裂、
溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出 血、溃疡，咽部充血水肿，无
异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无
抵抗，气管位置居中，甲状腺 无肿大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动
如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音， 双肺呼
吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动范
围正常，心尖区无 抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率
80
次
/
分，
律齐，
心音正常，
各瓣膜听诊区未形，
外周血管无异常。
腹部形态正常，
下腹部压 痛，
无反跳痛，
肝、
脾、
胆囊肋下未触及，
未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
全腹肠鸣音正常，
3 -4
次
/
分，未闻及气过水声。肛门直肠未查，外生殖
器未查。脊柱发育正常 无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

3.
专科情况：腹部形态正常，下腹部压 痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋
下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区< br>及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常，
3-4
次
/
分，未闻 及气
过水声。肛门直肠未查，外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形，生理反
射存在，病理反射未 引出。

4.
辅助检查：已开出，待回报。

二、拟诊讨论：