转：淋巴瘤分期预后评效(完整版)

2021年2月18日发(作者：皮肤科在线医生)

淋巴瘤的分期、预后和评效

北京大学肿瘤医院淋巴肿瘤科

宋玉琴

写在课前的话

淋巴瘤是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿 瘤。临床以无痛性、进行性淋巴结肿大为主要表现。其分期、预后及评效看似简单，
但实际上在临床存在 较多争议，许多肿瘤科或血液科医生对此了解并不透彻。为此，本课件围绕淋巴瘤的分期、预后及评效，阐述各种
国内外分期方法以及预后的评估，为普及相关知识提供有力的帮助。

一、背景

淋巴瘤的分期、
预后及评效看似一个非常简单的题目，
因 为这些内容是作为肿瘤科医生或血液科医生所应该具备的基础入门知识，
但这也是一个颇为争议的内容。

1984
年
JCO
发表了一篇非常有趣的文章，这篇文章的作者 涉及了一个调查问卷，调查的对象是
15
位欧美非常著名的淋巴瘤放疗
科医生和化疗科 医生。而调查的内容是请
15
位医生对
4
位霍奇金淋巴瘤患者进行临床分期， 这
4
例患者均无
B
症状。其中共有
14
位医
生进行 了回复，
他们分别来自欧美的
14
所非常著名的大学或医院，
包括美国
NCI
及美国临床肿瘤研究所、
美国芝加哥大学、
麻省总医院、
耶鲁大学、 斯坦福大学以及
on
等著名的大学和医院。

四个病例的情况如下：病例一 ：侵及双侧中下颈部淋巴结，甲状腺结节活检确诊为霍奇金淋巴瘤受累，其他的部位均未见到明确
的病灶 。病例二：一侧颈部淋巴结并右肺门淋巴结受累，右肺结节距离右肺门淋巴结
3cm
，活检 确诊病灶为阳性，其他部位未见到明确
的病灶。病例三：双侧腹主动脉旁巨大的淋巴结，伴有髂后溶骨性 病变，距离巨大淋巴结非常近，但并不相连，双侧髂血管旁淋巴结呈
阴性，其他部位均未见到明确的病灶 。病例四：颈部及纵隔淋巴结明确受累，
L3
锥体呈溶骨性病变经病理活检确诊为霍奇金淋巴瘤 ，其
他部位均未见到明确的病灶。

14
位临床医生的答复如下，
对病例
1
和病例
4
的答复基本一致，
其中对于病例
1
有
12
位医生将其划分为
IIE
期，
而有
2
位医生
划分为
IV
期。病例
4
有
1
位医生将其划分为
IIE
期，有
13
位医生将其划分为临床
IV
期。对于病例
2
和病例
3
分歧最多，病例
2
各
有七位医生将其划分为临床< br> IIE
期和
IV
期，
而病例
3
有
6
位医生将其划分为临床
IIE
期，
7
位医生将其划分为临床
IV
期，
有一位医
生拒绝答复。
从这个问卷调查发现，
争议的焦点主要是如何判断局部的节外病灶还是远处的播 散，
即是将其划分为结外病灶还是
IV
期？
通过这个问卷调查还发现，放 疗科医生和化疗科医生对临床分期没有明显的差异性，但是欧洲医生对淋巴瘤的临床分期的认识普遍偏晚，
多数将其分为
IV
期。




淋巴瘤在确 诊之后要进行临床分期，这有利于制订合理治疗方案及估计预后，那么确定分期的方法包括哪些？




二、

淋巴瘤的分期体系

目前在淋巴瘤的分期体系中最常用的是
Ann Arbor-Cotswold
改良分 期，这一改良分期主要适用于霍奇金淋巴瘤和绝大多数的非
霍奇金淋巴瘤患者。而对于某些特殊的淋巴瘤 类型比如说慢性淋巴细胞白血病、

原发胃肠淋巴瘤以及皮肤蕈样霉菌病、
Sezary
综合征
等都有各自的非常特殊的分期体系。

（

一

）
Ann Arbor-Cotswold
改良分期


Ann
Arbor
分期最早于
19 71
年提出，随后在临床得到了普遍的应用。随着放疗技术的不断改进，以及更多更好的影像学检查手段
引入临床，
1989
年对
Ann
Arbor
分期进行了改 良，称为
Cotswold
改良分期，这一分期系统主要是根据淋巴结区受累的部位或范围对淋 巴
瘤进行临床分期。

1.
具体分期

（
1
）
I
期：病变侵及单一淋巴结区（
I
）或单一结外器官或组织（
IE
）。

（
2
）
II
期：病变侵及横隔同侧两个或多个淋巴结区（
II
），或局部侵及单一结外器官或组织（
IIE
）。

（
3
）
III
期：病变侵及横膈两侧淋巴结区或组织（
III
），或局部侵及单一结外器官或组织（
IIIE
）或脾脏（
IIIS
），
或两者均侵及（
IIIES
）。

（
4
）
IV
期：病变弥漫性或播散性侵及一个或多个结外器官或组织（如肝、骨髓 、肺），伴或不伴淋巴结肿大。

2.
特殊病灶

除对淋巴结区的受累情况进行定义外，
Ann Arbor-Cotswold
改良分期

对特殊的病灶也给予了特定的定义。

（
1
）
E
病灶

（
I-III
期）定义：

单一的结外器官或者组织，并与

受累淋巴结相连或相邻（引流区域内）

。这一病灶必须与
受累的淋巴结相连或相邻，在淋巴结区域的引流区域之内。


（
2
）巨大肿块：是在胸片胸骨
5/6
的水平，肿块的最 大横径

≥

胸廓内横径的
33%
。

（
3
）
B
病状：各期患者根据有无以下全身症状再分为
A
或 者
B
组，
A
组是指不具有任何
B
症状，而
B
组是指有以下任何全身症状
之一者：

①

不明原因的发热（超过
38
度以上），

②

明显的消瘦（
6
个月内体重减轻超过
10%
以上），

③

伴有大量盗汗，所谓大量
盗汗是指需要更换床单。需要注意的是皮肤瘙痒 、明显的乏力或明显感染等原因导致的短期发热不属于
B
症状。

3. 89
年
Cotswold
改良分期

在
89
年
Cotswold
改良分期中还对淋巴结区重新进行了定义，
所谓淋巴结区是指淋 巴结的同一引流区域可以被同一放射野所涵盖。
主要的淋巴结区如下：韦氏环区（包括扁桃体、舌底和鼻 咽）；单侧的颈部、锁骨上、枕部及耳前淋巴结称为一个淋巴结区；而单侧的
锁骨下作为一个淋巴结区； 单侧的腋窝以及胸壁作为单一的淋巴结区；纵隔作为单一的淋巴结区，包括胸腺、大血管前、肺动脉旁、气
管旁、气管前后纵隔以及隆突下的淋巴结。值得注意的是内乳淋巴结和

椎

旁淋巴结均引流胸壁和横膈，因此也属于纵隔淋巴结区域范
围之内。单侧的肺门作为单独的一个淋巴结 区，所以两侧肺门应该算为两个淋巴结区。

腹主

动脉旁作为一个淋巴结区 ，脾单作一个淋
巴结区。单侧髂部作为一个单一的淋巴结区，以及单侧的腹股沟和股部作为一个淋巴结区 ，单侧滑车上以及臂部作为单一的淋巴结区。

对于单侧腘窝、颏下等小的淋巴结引流区，目 前还有争议，但是一般习惯上也将其计算为各一个淋巴结区。对于纵隔的大肿块，
即便侵及心包、
胸膜甚至肺脏、
胸骨和胸壁，
伴有大量的心包积液以及胸腔积液，
也应认为是局部侵 及，
应该作为
E
病灶而非临床
IV
期。
胸膜的侵及是
E
病灶还是属于临床
IV
期目前还存有争议，一般认为属于
IV
期。

判断淋巴结有无问题，通常是以最大径超过
1.5
cm
作为计算标准，但 是并非绝对，如腹股沟淋巴结常常由于外阴或尿路的感染，
以及双下肢的真菌感染等可能会导致腹股沟淋 巴结出现慢性的增生性炎症和增大。因此判断淋巴结有无侵及要结合淋巴结的形态、结构、
质地等综合判 断。脾脏受侵犯有两个判断标准：第一，查体可以触及；第二，影像学检查可以见到结节。肝脏的诊断需要靠影像 学，必
须要见到明确的病变、病灶或病理活检能够证实，如果单纯的查体触诊发现肝脏肿大和转氨酶增高 不能诊断。骨髓的确诊并非一定要做
双侧的骨髓活检，但是单侧活检非常重要，而且至少需要
1 5
～
20 mm
的组织。

4. Ann Arbor- Cotswold
改良分期的局限性

Ann
Arbor-Cotsw old
临床分期更适合于霍奇金淋巴瘤，而对于非霍奇金淋巴瘤在判断预后和决定治疗方案方面作用比较 有限，如
对于非霍奇金淋巴瘤的
I/II
期

和
III/IV
期

之间在治疗选择和预后上基本没有明显的差异性。而且对于某些特 殊类型的非霍奇金淋
巴瘤，如滤泡性淋巴瘤，如果根据这一分期，只有
10%
的患者属 于局限期

（
I-II
期）

，而对于原发结外或以结 外起病为主的淋巴瘤类
型，如皮肤淋巴瘤、胃肠淋巴瘤，这一分期也并不适用。

此 外需要注意的是淋巴瘤自起病之时起它就属于一种全身性的疾病，临床分期对于判断预后和对临床治疗方案的选择 作用是非常
有限的。在临床分期存在争议的情况下，正确的做法是如果分期影响了治疗方案的确定，应该 对存有争议的那些部位进行活检，明确分

期，否则宁早勿晚。在临床研究中，分期偏晚的做法

会人为的造成更多的早期患者进 入晚期患者组，导致研究结果偏好，影响临床研究
结果。

（二）

慢性淋巴细胞白血病分期


1. Rai
分期

慢性淋巴细胞白血病的临床分期较多，最早的临床分期是
Rai
分期，这一分期体系是对淋巴 外周血和骨髓淋巴细胞的计数和比值
以及淋巴结肝脾有无肿大和血红蛋白血小板的受侵情况进行了定义， 分为
0
到

Ⅳ

期，一共
5
期。同时对这 些分期进行了预后风险的评
估，分为低危、中危和高危三大组。


2. Binet
分期

Rai
分期临床应用的过程中又陆续出现了其他的分期 ，其中影响比较广泛的是
Binet
分期，这一分期体系定义的是血红蛋白、血
小板和 肿大淋巴结的受累情况，分为
A
、
B
、
C
三个分期。


（三）

胃肠淋巴瘤分期


1. Musshoff
分期系统

对于原发胃肠道淋巴瘤的分期，目前的分期体系也比 较多，最早的是
1994
年所修改的
Musshoff
分期系统。这一分期将
I
期定
义为肿瘤局限于胃肠道，
不论肿瘤病灶是单一还是多个非连续的病 灶，
只要局限于胃肠道均可作为
I
期。
其中
I1
期是指病变限于黏膜，
伴或不伴有黏膜下病变，
I2
期是指浸润累及肌层、浆膜下或浆膜或两者。


如果肿瘤累及腹腔淋巴结即判为
II
期。
II1
是指累及胃周邻近淋巴结，
II2
指累及肠系膜、腹主动脉旁、腔静脉旁或腹股沟等
膈下淋巴结，
IIE
是指病变穿透浆膜累及邻近器官或组织

（应注明累及器官及部位

）

。

如果病变明显的播散累及结外器官或者膈上淋巴结分为
III
期或
IV
期。有无
B
症状同样适用于原发胃肠的淋巴瘤。

2. Lugano
分期

在
Musshoff
分期的基础上
Lugano
淋巴瘤会议又对胃肠淋巴瘤的分期进行了修订，这也是目前临床使用最多、最被广泛推荐的 一
个临床分期系统。
I
期是指单发的或多发的非连续的病灶，局限于胃肠道；
II
期是指病灶超出胃肠道范围侵及到腹腔；
IIE
是指病灶穿
透浆膜层侵及临近的器官或组织，
IV
期是指病变广泛播散累及到其他的结外器官，或同时侵及膈上的淋巴结。


胃肠淋巴瘤
Lugano
分期
IIE
期是指（

）

A.
局限于胃肠道

B.
侵及腹腔

C.
穿透浆膜层，侵及邻近器官或组织

D.
病变播散累及结外器官或同时侵及膈上淋巴结

A.
局限于胃肠道

B.
侵及腹腔

C.
穿透浆膜层，侵及邻近器官

或组织







D.
病变播散累及结外器官或

同时侵及膈上淋巴结


正确答案：
C
解析：胃肠淋巴瘤
Lugano
分期中的
I
期是局限于胃肠道；
II
期是侵及腹腔；
IIE
期

是指穿透浆膜层，侵及邻近器官或
IV
组织；期是病变播散累及结外器官或同时侵及膈上淋巴 结。

（四）

皮肤的淋巴瘤的分期


1.
蕈样霉菌病
/Sezary
综合征
TNMB
分期

对于皮肤的淋巴瘤分为两大分期系统，其中一个分期系统是
TNMB
分期，主要适用于 蕈样霉菌病、
Sezary
综合征的淋巴瘤患者，
这一分期系统是由国际皮肤淋巴瘤协 作组以及欧洲肿瘤研究治疗协作组提出的。对于皮肤的病灶分为根据不同的表现形式和累及的范围
分为< br>T1
到
T4 4
个表分级，而淋巴结是根据淋巴结的组织病理学类型分类，从< br>N0
一直到
NX
。有内脏侵犯为
M1
，无内脏侵犯为
M0
。对血
液的侵犯也进行了定义，没有明显的血液学受侵定义为
B0
，而有 低血液肿瘤负荷定义为
B1
，高血液肿瘤负荷定义为
B2
。在
TNM B
分期的
基础上又对其进行了整合，提出了临床
4
个分期，从
I
期到
IV
期的标准。