淋巴瘤分期

2021年2月18日发(作者：广东药学院附属)
淋巴瘤分为两大类：霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。

一．霍奇金病

（一）病理分型

霍奇金病的病理分型有以下几种：

结节硬化型；

经典的霍奇金病；

混合细胞型；

淋巴细胞消减型；

富含淋巴细胞的经典型霍奇金病；

淋巴细胞为主型；

（二）分期

癌症的治疗和预后与癌症在哪一期 密切相关。霍奇金病的分期根据肿瘤的涉及范围而分为四期（
I, II, III,
IV
）。

I
期

肿瘤局限于单个淋巴区域或单个淋巴器官如脾脏。

II
期

肿瘤涉及两个或以上淋巴区域或淋巴器官，但都在隔膜一侧。

III
期

肿瘤涉及隔膜双侧淋巴区域或淋巴器官。

IV
期

肿瘤广泛涉及非淋巴器官
。

每期霍奇金 病又根据是否有以下症状而分为
A
，
B
两个亚型：

A亚型：无发烧，夜间盗汗，
6
个月内不明原因的体重降低
10%
以上；< br>
B
亚型：有发烧，夜间盗汗，
6
个月内不明原因的体重降低
10%
以上。

（三）治疗

霍奇金病的治愈率很高，但有些治愈后 的病人最终死于乳腺癌，肺癌，白血病等晚期治疗并发症。目前研
究的重点之一是如何在现有治疗方案的 基础上进一步改进，使得既保留治疗效果，又降低治疗并发症。

1. I
和
II
期

I
期和

II
期霍奇金病又分为有较好预后因素和有较差预后因素两类，其治疗略有不同。


（
1
）有较好预后因素

符合以下所有条件：

50
岁以下；

无巨大胸腔纵隔淋巴瘤（不超过胸腔的
1/3
）；

无
B
症状；

淋巴瘤涉及一到三个淋巴区域；

红细胞沉降率

< 50/
小时。

这些病人的治疗为化疗后加放疗，具体的治疗方案为（
1
）：


ABVD
（化疗方案简称）

多柔比星（
Doxorubicin< br>，
Adriamycin
）
25 mg/m2
，静滴，第
1
，
15
天；


博来霉素（
Bleomycin
）
10 U/m2
，静滴，第
1
，
15
天；


长春花碱（
Vinblastine
）
6 mg/m2
，静脉推注，第
1
，
15
天；

达卡巴嗪（
Dacarbazine
，
DTIC
）
375 mg/m2
，静滴，第
1
，
15
天；


28
天后重复治疗，共
4
个疗程；

化疗后放疗到总剂量
30 Gy
。

最新的初步研究表明，减少ABVD
化疗疗程到
2
个，降低放疗剂量到
20 Gy
，其疗效并无改变（
2
）。


（
2
）有较差预后因素


符合以下任何一个条件：


50
岁以上；

有巨大胸腔纵隔淋巴瘤（超过胸腔的
1/3
）；

有
B
症状；

淋巴瘤涉及四个以上淋巴区域；

红细胞沉降率

> 50/
小时。

这些病人的治疗也为化 疗后加放疗。治疗原则为
ABVD
化疗疗程到最大程度的肿瘤缩小，再加两个疗程，
随 后放疗
30
到
36 Gy
。


2. III
和
IV
期


III
期和
IV期霍奇金病的主要治疗为化疗。目前标准的化疗方案为
ABVD
。
BEACOPP
和

Stanford V
是另
外两个较常用的化疗方案（
3
～
4
），究竟这三种化疗方案那个最好尚无定论。化疗疗程到最大程度的肿瘤缩小，再加两个疗程，但起码一共要给
6
个疗程。具

体的
BEACOPP
和
Stanford V
化疗方案如下：


BEACOPP
（化疗方案简称）

博来霉素（
Bleomycin
）
10 mg/m2
，静滴，第
8
天；


依托泊苷（
Etoposide
，
VP16
）
200 mg/m2/
天，静滴，第
1
～
3
天；


多柔比星（
Doxorubicin
，
Adriamycin
）
3 5 mg/m2
，静滴，第
1
天；


环磷酰胺（
Cyclophosphamide
，
Cytoxan
，
CTX
）< br>1200 mg/m2
，静滴，第
1
天；

长春新碱（
Vincristine
）
1.4 mg/m2
（最大剂量
2 mg
），静脉推注，第
1
天；


丙卡巴肼（
Procarbazine
）
100 mg/m2
，口服 ，
1
天
1
次，第
1
～
7
天；


强的松（
Prednisone
）
40 mg/m2
，口 服，
1
天
1
次，第
1
～
14
天；


21
天后重复治疗；

化疗期间须用粒细胞集落刺激因子（
G-CSF
，
Neupogen
）。

Stanford V (
化疗方案简称

)
氮芥（
Nitrogen mustard
）
6 mg/m2
，静滴，第
1
天；


多柔比星（
Doxorubicin
，
Adriamycin）
25 mg/m2
，静滴，第
1
，
15
天；


长春花碱（
Vinblastine
）
6 mg/m2
，静脉推注，第
1
，
15
天；


长春新碱（
Vincristine
）
1.4 mg/m2
，静脉推注，第
8
，
22
天；


博来霉素（
Bleomycin
）
5 U/m2
，静滴，第
8
，
22
天；


依托泊苷（
Etoposide
，
VP16
）
60 mg/m2
，静滴，第
15
，
16
天；


强的松（
Prednisone
）
40 mg
，口服，
2
天
1
次；

28
天后重复治疗；

如病人在
50
岁以上，
在第
9
和
12
周将长春花碱
（
Vinblastine
）
剂量减为
4 mg/m2
，
将长春新碱
（
Vincris tine
）
剂量减为
1 mg/m2
；

如胸腔纵隔淋巴瘤

> 5
厘米，化疗后再加
20
～
36 Gy
的放疗。

3.
顽固性霍奇金病


如霍奇金病治疗后仍有残余肿瘤，可用局 部放疗。如仍有残余肿瘤，应考虑做大剂量化疗加自体造血干细
胞移植（骨髓移植）。


4.
复发性霍奇金病


（
1
）霍奇 金病如治疗后
12
个月内又复发，应做大剂量化疗加自体造血干细胞移植（骨髓移植）（
5
）。


（
2
）霍奇金病如治疗后
12
个月以上又复发，可用补救化疗（
5
）。如病人开始的化疗为
ABVD
，< br>
可用
MOPP
补救化疗；如病人开始的化疗为
MOPP
，可 用
ABVD
补救化疗（这种情况在美国已越来越少）。但
如复发十分广泛，应考虑做大 剂量化疗加自体造

血干细胞移植（骨髓移植）。具体的
MOPP
化疗方案为
（
6
）：


氮芥（
Nitrogen mustard
）
6 mg/m2
，静滴，第
1
，
8
天；


长春新碱（
Vincristine
）
1.4 mg/m2
，静脉推注，第
1
，
8
天；


丙卡巴肼（
Procarbazine
）
100 mg/m2
，口服 ，
1
天
1
次，第
1
～
14
天；


强的松（
Prednisone
）
40 mg/m2
，口 服，
1
天
1
次，第
1
～
14
天；


28
天后重复治疗，共
6
个疗程。


（
3
）霍奇金病如治疗后有第二次复发，应做大剂量化疗加自体造血干细胞移植（骨髓移植）。


（四）生存期


癌症的治疗在不断的进步，病人的预 后也在不断的改善，由于很多新的治疗尚无对长期生存期影响的具体
数据，以下给出的结果是根据现有的 统计资料（
7
～
8
），以供参考。


I
期和

II
期霍奇金病：

10
年生存率在
90%
左右，绝大多数病人都会被治愈；

III
期和

IV
期霍奇金病：

5
年生存率在
70%
左右，大多数病人都会被治愈。

二．

非霍奇金淋巴瘤

(
一
)
临床病理分类


非霍奇金淋巴瘤有很多种。这些淋巴瘤根据他们的生物特性 而被分为三大类：隐袭性非霍奇金淋巴瘤，侵
袭性非霍奇金淋巴瘤，高度侵袭性非霍奇金淋巴瘤。


隐袭性非霍奇金淋巴瘤常见的有以下数种
：

滤泡中心淋巴瘤；

小淋巴细胞性淋巴瘤；

套细胞淋巴瘤；

边缘区
B
细胞淋巴瘤；

淋巴浆细胞性淋巴瘤；

脾脏边缘区淋巴瘤。

侵袭性非霍奇金淋巴瘤常见的有以下几种：

弥漫性大
B
细胞淋巴瘤；

周围
T
细胞淋巴瘤；

间变性大细胞淋巴瘤。

高度侵袭性非霍奇金淋巴瘤常见的有以下数种：

Burkitt
淋巴瘤；

前体
B
淋巴母细胞性淋巴瘤；

前体
T
淋巴母细胞性淋巴瘤；

成人
T
细胞淋巴瘤。

(
二
)
分期


和霍奇金病一样。


(
三
)
国际预后指数


非霍奇金淋巴瘤的治疗 和预后除了与以上的临床病理分类及分期有关外，还和以下的国际预后指数相关
（
9
～
10
）。病人的国际预后指数越多，其预后越差。


年龄

> 60
岁；

血乳酸脱氢酶高于正常；

身体状况较差；

III
期或
IV
期；

淋巴瘤涉及两个或以上淋巴结外组织器官。

对有
0
～
1< br>，
2
，
3
，
4
～
5
个国际预后指数 的侵袭性非何杰金淋巴瘤病人，其
5
年平均生存率为
73%
，
51%
，
43%
和
26%
。


(
四
)
治疗


不同临床病理分类的非霍奇金淋巴瘤的治疗大不相同。


1.
隐袭性非霍奇金淋巴瘤


1. I
和
II
期


大约只有
10%
的隐袭性 非霍奇金淋巴瘤为
I
期和
II
期，其主要治疗为局部放疗（
11），放疗后是否应用化
疗尚无定论（
12
）。


2. III
和
IV
期


III
期和
IV期隐袭性非霍奇金淋巴瘤一般不可治愈。这些淋巴瘤生长缓慢，病人通常生存
9
年左

右。因早
期治疗并不能延长寿命，治疗的主要目的是缓解症状，对无症状的病人应先观察（
13
～
14
），如出现肿大
淋巴结压迫症状，严重骨髓侵润导致造血 不

足，或病人有发烧，夜间盗汗，体重降低等
B
症状时，应开
始治 疗，
等症状控制后，
可再停药观察。
如肿瘤再度恶化而导致症状，
可再用同一 种或不同种的化疗方

案。


（
1
）对由于局部淋巴结肿大导致压迫症状的病人，可用局部放疗。


（
2
）对有广泛肿瘤的病人，可用化疗。化疗方案有多种，以下为常用的数种

( 14
～
23 )
。苯丁酸氮芥
（
Chlorambuc il
）
和环磷酰胺
（
Cyclophosphamide
，
Cytoxan
，
CTX
）
单药化疗作用较慢，
氟达拉滨

（
Fludarabine
）
或多药联合化疗作用较快，利妥昔单抗（
Rituximab
，美罗华
Rituxan
）是抗癌
B
细胞膜表 面
CD20
的单克
隆抗体生

物制药，
可用来治疗表达CD20
的
B
细胞淋巴瘤，
且没有化疗药物常有的毒副作用。
这 些治疗方
案都很有效，
一般而言，
多药联合治疗有效率高但毒副作用大，
目< br>
前尚无任何一种化疗可以延长病人寿命。


1
）单药治疗方案：


苯丁酸氮芥（
Chlorambucil
）
10 mg
，口服，
1
天
1
次。


环磷酰胺（
Cyclophosphamide
，
Cytoxan
，
CTX）
100 mg/m2
，口服，
1
天
1
次。


氟达拉滨（
Fludarabine
）
25 mg/m2/
天，静滴，第
1
～
5
天，
28
天后重复治疗。


利妥昔单抗（
Rituximab
，美罗华
Rituxan
）
375 mg/m2
，静滴，每周
1
次，共
4
次，然后 每
2
个月
1
次，共
4
次。


另 一种利妥昔单抗（
Rituximab
，美罗华
Rituxan
）的用法为：
375 mg/m2
，静滴，每周
1
次，共
4
次，每
6
个月重复治疗。


2
）联合治疗方案：


CVP
（化疗方案简称）


环磷酰胺（
Cycloph osphamide
，
Cytoxan
，
CTX
）
750 mg/m2
，静滴，第
1
天；


长春新碱（
Vincristine
）
1.4 mg/m2
（最大剂量

2 mg
），静脉推注，第
1
天；


强的松（
Prednisone
）
40 mg/m2
，口 服，
1
天
1
次，第
1
～
5
天；


21
天后重复治疗。


R-CVP
（治疗方案简称）


利妥昔单抗（
Ritux imab
，美罗华
Rituxan
）
375 mg/m2
，静滴，第
1
天；


环磷酰胺（
Cy clophosphamide
，
Cytoxan
，
CTX
）
750 mg/m2
，静滴，第
1
天；


长春新碱（
Vincristine
）
1.4 mg/m2
（最大剂量

2 mg
），静脉推注，第
1
天；


强的松（
Prednisone
）
40 mg/m2
，口 服，
1
天
1
次，第
1
～
5
天；


21
天后重复治疗。


CHOP
（化疗方案简称）


环磷酰胺（
Cycloph osphamide
，
Cytoxan
，
CTX
）
750 mg/m2
，静滴，第
1
天；


多柔比星（
Do xorubicin
，
Adriamycin
）
50 mg/m2
，静滴，第
1
天；


长春新碱（
Vincristine
）
1.4 mg/m2
（最大剂量

2 mg
），静脉推注，第
1
天；


强的松（
Prednisone
）
100 mg
，口服，
1
天
1
次，第
1
～
5
天；


21
天后重复治疗。


R-CHOP
（治疗方案简称）


利妥昔单抗（
Ritu ximab
，美罗华
Rituxan
）
375 mg/m2
，静滴，第
1
天；


环磷酰胺（
Cy clophosphamide
，
Cytoxan
，
CTX
）
750 mg/m2
，静滴，第
1
天；


多柔比星（< br>Doxorubicin
，
Adriamycin
）
50 mg/m2
，静滴，第
1
天；


长春新碱（
Vincristine
）
1.4 mg/m2
（最大剂量

2 mg
），静脉推注，第
1
天；


强的松（
Prednisone
）
100 mg
，口服，
1
天
1
次，第
1
～
5
天；


21
天后重复治疗。


利妥昔单抗
（
Rituximab
，
美罗华
Rituxan
）
375 mg/m2
，
静滴，
每周
1
次，
共
4
次，
然 后再用
R-CVP
或

R-CHOP
，
21
天后重复治疗，共
3
个疗程。


FM
（化疗方案简称）


氟达拉滨（
Fludarabine
）
25 mg/m2/
天，静滴，第
1
～
3
天；


米托蒽醌（
Mitoxantrone
）
10 mg/m2
，静滴，第
1
天；


21
天后重复治疗。


R-FCM
（治疗方案简称）


利妥昔单抗（
Ritux imab
，美罗华
Rituxan
）
375 mg/m2
，静滴，第
1
天；


氟达拉滨（
Fludarabine
）
25 mg/m2/
天，静滴，第
1
～
3
天；


环磷酰胺（
Cyclophosphamide
，
Cytoxan
，
CTX
）
200 mg/m2/
天，静滴，第
1
～
3
天；


米托蒽醌（
Mitoxantrone
）
8 mg/m2
，静滴，第
1
天；


21
天后重复治疗。


3
．

顽固性淋巴瘤

顽固性隐袭性非霍奇金淋巴瘤可用同位素标记单抗或大剂量化疗加自体 造血干细胞移植（骨髓移植）。


（
1
）同位素标记单抗


利妥昔单抗
（
Rituximab
，
美罗华
Ri tuxan
）
除了可以单独用或和化疗联合用以外，
还可以用来携带同位素达
到治疗肿瘤的目的。目前在美国有两个这方面的药：
Ibritumomab ( Zevalin )
和
Tositumomab ( Bexxar )
。这
两个药都很有效， 尽管现在它们主要用于复发性和顽固性隐袭性非霍奇金淋巴瘤（
24
～
28
） ，越来越多的