(完整)高血压III病历模板

2021年2月18日发(作者：痔疮怎么治疗好)
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医院


姓名：
****
科室：中西科

住院号：
000000***0

姓

名：
****
年

龄：
55
岁

住

址：
****
出生日期：
1962.1
工作单位：暂无

详细地址：
***
联

系

人：李
***
入院日期：
2017-10-20
病史申诉者：本人

过敏史（—）

性

别：男

民

族：汉族

婚

姻：已婚

证件号码：
*****
职

业：务农

联系电话：
-
关

系：子女

病历完成日期：
2017-10-26
可靠程度：可靠



入

院

记

录


主

诉：手脚麻木、头晕、口齿不清半月余，加重
2
天

现病史：患者半月前无明显诱因出现手脚麻木，口齿不清，反复感头晕，头重脚轻，
持续约半小时，自行缓 解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、
面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发 绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水
肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压 均高于
140/90mmHg
，
血压最高达
200/100mmHg
，诊断为“高血压病”
，不规则服用“尼群地平
10mg qd
”等
治疗，血 压控制尚可，波动于正常范围。入院
2
天前，感头晕，头痛，心慌，头重脚
轻，持续性 ，四肢无力休息不能缓解，轻微恶心。无视物模糊、视物旋转、无呕吐及
二便失禁，无意识障碍、无气促 ，今为求进一步诊治，前来我院，门诊查血压达
180/110mmHg
，以“高血压病（III
期）
”收住入院。自发病以来，神志清，精神一般、
食欲、睡眠欠佳，二便 如常，体重无明显变化。

既往史
：平素体质一般，患有“高血压”病史
1< br>余年；否认“冠心病、糖尿病”慢性
病史；否认“肝炎、肺结核”等传染性病史；否认有药物及食 物过敏史；否认有手术、
外伤史；否认输血、献血史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史
：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无烟酒、吸毒等不良嗜好。否认到
过传染 病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

婚育史
：适龄结婚，配偶及子女身体健康，家庭关系和睦。

家族史
：否认家族遗传性及传染性疾病史。


体

格

检

查


体温
36.6
℃脉搏
84
次
/
分呼吸
20
次
/
分血压
180/ 110mmHg

第


1

页

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医院


姓名：
****
科室：中西科

住院号：
000000***0


发育正常，营养中等，神志清醒，精神尚可，自动体位，查体合作。全身
皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄
染，双侧瞳孔等大等 圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突
无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔 无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，
副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿 大。颈软无抵抗，颈静
脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄 ，
双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实
变。两肺 呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，
心率
84
次
/
分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，
无腹壁静脉 曲张，
未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，

肝脾肋缘未及，
肠鸣 音正常。
肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引
出 。


专科检查

神志清醒 ，精神尚可。头痛呈胀痛，眩晕呈旋转性，无偏瘫失语，有轻微注意力
不集中、记忆力下降、反应迟钝等 。两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径
约
2.5mm
，直接间接对光反射灵 敏，可引出水平方向慢相眼震。余颅神经、感觉系统、
运动系统检查无异常。
颈软，
克 尼格氏征
（
-
）
布鲁金斯基征
（
-
）
双侧 巴彬斯基征
（
-
）
。


实验室及器械检查：


血生化：总胆固醇
3.81mmo l/dl
，甘油三酯：
2.07mmol/dl
；血压
180/110mmH g
心电图示：窦性心律过缓，心电轴正常；腹部彩超：胆囊已切除，肝脾肾暂未见明显
异常；经 颅多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。


初步诊断
:
高血压病（
III
期）


主治医师：














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页