高血压全套病历

2021年2月18日发(作者：全元康冲剂)



姓




名

孟繁程








出



生



地

北


京

性




别

男


性








职业及工

种


居


民

年




龄

50

岁









民




族





汉


族








婚姻状况

已


婚









工作单位
：宣武区红义物业管理公司

家庭地址
：宣武区三义西里七号楼三门
201
病史记录日期
2004
年
03
月
19
日
9
：
30< br>
入院日期


2004
年
03
月
19
日
9
：
00
病情陈述者及可靠程度
：患者本人，可靠


【主诉】
间断性头晕头痛
10
余年，加重
1
周。

【现病史】
患者自述近
10
年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦 及晕
厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达
160/100mmHg
，间断服
用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在
120/80mmHg
左右。
1
周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心 悸及恶心等症状，无
呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。 今
日为求进一步治疗，以“高血压病Ⅲ级”收入我科。患者发病以来，精神、睡眠可，大
小便正 常。

【既往史】
既往体健；否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无外伤手术史，无 药
物过敏史，无输血史，预防接种史不详。

【个人史】
生于北京，久居北京 ，无疫区、疫水、放射性物质及毒物接触史，否认
传染病及禽类接触史，嗜少量烟酒史。适龄结婚，爱人 体健。

【家族史】
子女体健，家族中无遗传性、传染性病史。

【体格检查】
体温
37.1
℃

脉搏
78
次
/
分

呼吸
20
次
/
分

血压
150/95mm Hg
。发
育正常，营养中等，神清语利，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，未见出
血点、瘀斑及皮疹，周身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，球结膜无充
血、水肿，
双侧瞳孔正大等圆，
对光反射灵敏。
耳廓对称无畸形，
外耳道无异 常分泌物，
双侧乳突区无压痛，
粗测听力正常。
鼻外观无畸形，
鼻前庭无异常 分泌物，
鼻中隔居中，
通气畅，各组副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔粘膜光滑无溃疡，咽无 充血，双侧扁
桃体无肿大。
颈对称无畸形，
无颈静脉怒张，
无颈动脉异常搏动 ，
颈无抵抗，
气管居中，
甲状腺不大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动 度均匀一致，节律规整，
触觉语颤均等，无增强及减弱。双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第< br>V
肋间，






双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖

搏动无弥散， 未触及震颤，叩心界无扩大，心率
78
次
/
分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及< br>病理性杂音。腹平坦，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未
触及，肝、
肾区无叩击痛，
移动性浊音阴性，
肠鸣音活跃。
肛门及外生殖器均未 见异常。
脊柱生理弯曲生常存在，各棘突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，各关节无红肿、压痛，
活动自如。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二、三头肌腱反射及膝、跟
腱反射正常存在， 双侧巴氏征，克氏征，布氏征均阴性。










【辅助检查】
血常规：
10
9< br>/L
、
G56.30%
、
L31.5%
、
便常规均无 异常。
胸透：
心肺
2.0
3.0
4.0



Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

右侧
cm
肋间

左
cm
2.0


3.0
5.0
8.5
Hb141g/L
、
WBC7.81
×
RBC4.23
×
10
12
/L
，尿、
膈未见明显异常。
心电图
侧
左锁骨中线距前正中
线约
9.0cm

示：窦性心律

大致正常心电图。


【最后诊断】

1.

高
血
压
病
Ⅲ
级

（
极
高
危
）

（
2004-03-19
）


2.

高脂血症

（
2004-03-19
）

3.

上呼吸道感染（
2004-03-19
）

签名：



















【初步诊断】






高血压病Ⅲ级

（极高危）



签名：















姓名：
孟繁程

性别：
男性

年龄：
50
岁

婚否：
已婚



科别：
心内一科

入院时间：
2004-03-19
，
9
：
00
出院时间：
2004-04-13
，
8
：
00
【
入院情况
】患者主因间断性头晕头痛
10
余年，加重
1
周于
2004-03-19

09
：
00
入院。

查体：

脉搏
78
次
/
分

血压
120/75mmHg
。口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体不
大。颈软，颈静脉无 怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。心界无明显扩大，
心率
78
次
/
分，律齐，
各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。余查体未见异
常
。
入
科
心
电
图
：
窦
性
心
律

大
致
正
常
心
电
图
。


0











0
【
入院诊断
】
1.
高血压Ⅲ级

极高危

【
诊疗经过
】患者入院后各项化验结果回报：血血常规：
Hb141g/L< br>、
WBC7.81
×
10
9
/L
、
G56. 30%
、
L31.5%
、
RBC4.23
×
10
1 2
/L
，尿、便常规均无异常。肝功、肾功、
血
糖
、
电解
质
均
在
正
常
范
围
；
血脂
：
总
胆
固
醇
6.21
mmoL/L
；
低
密
度
脂
蛋
白
3.62mmoL/L
，甘油三酯
2.25
mmoL/L
。胸透：心肺膈未见异常。胸透：心肺膈未见明显异常。心电图示：窦性心律

大致正常心电图。院后给予控制血压、调脂等综合治
疗。

【
出院诊断
】
1.
高血压Ⅲ级

极高危
2.
高脂血症
3.
上呼吸道感染

【
出院情况
】患者病情好转，一般状况好，无何特殊不适主诉。查体：血压
130/70mmH g
，心率
72
次
/
分

双肺呼吸音清，未闻及干、 湿性罗音。心率
72
次
/
分，
律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。余查 体未见明显异常。患者及家属要求出院，请示上
级医师后予以办理。

【
出院 医嘱
】
1
、低盐、低脂饮食；
2
、继续规律药物治疗，定期复查（< br>1
月）
；
3
、
不适随诊。






































































签名：