脾胃科中医病历范文(完整资料).doc

2021年2月18日发(作者：激光除皱好吗)
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中

入


院


记


录

姓名：
郑×






















职业：
保安

性别：
男
























工作单位：
常州市奇丰
机械电子厂

年龄：
23
岁





















住址：
江苏省金坛市社
头镇前春村委芦巷村
28
号

婚姻：
未婚






















供史者
（注明与患者关
系）
：
患者本人

出生地：
江苏金坛
















入院日期：
2010
年
10
月

03
日
16
：
45
时

民族：
汉族






















记录日期：
2010
年
10
月

03
日
17
：
00
时

发病节气：
秋分后“”

主


诉：胃脘隐痛
1
年，加重一周。

现病史：
患者于
xx
年
xx
月中旬饮入凉啤酒后出现胃脘部隐
痛，自服药物后缓解（具体不详 ）。此后间断出现胃脘隐痛，餐
后胀满，畏寒，服用雷尼替丁胶囊、香砂养胃丸后缓解。近一周
无明显诱因，出现胃脘部隐痛加重。于
xx
年
xx
月于
xx
医院行
胃镜示：


；
病理示：
。
诊断为慢性萎缩性胃炎，
口服





及中
药汤剂症状可缓解，今日为求系统治疗收住我院，刻下症 ：胃脘
隐痛，
喜按，
畏冷恶风，
食后胀满，
无恶心呕吐，
纳 可，
夜眠安，
二便可。

既往史：双膝关节骨质增生
xx
年 ，左膝稍重，外敷药物好
转。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎病史。

过敏史：
否认药物、食物及其他过敏史。


个人史：
< br>原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病等疫水接
触史，无地方病或传染病流行区居住史，无工业毒 物、粉尘及放
射性物质接触史，生活较规律，居住环境一般，无潮湿之弊，无
烟酒等不良嗜好史 。无冶游史，无性病史。

婚育史：
已婚，已育。

家族史：
无家族性遗传病、传染病史。

体


格


检


查

T
：37.5℃

，

P
：
67
次
/
分，

R
：
18
次
/
分，

BP
：
118/72mmHg
神志清楚，精神一般，表情自如，发育正常， 营养中等，形
体适中，
自主体位，
步行入院，
步态正常，
查体合作，
语声正常，
无异常声音如呻吟、
呃逆等，
无特殊气味。
全身皮肤粘膜 无黄染、
出血点及紫癜，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑、球
结膜无水肿，
巩膜无黄染，
双侧瞳孔等大等圆，
直径约
3mm
，
对
光反射 灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅，听力无异常，鼻中隔无
偏曲，口唇无紫绀，咽充血，扁桃体无肿大。颈 软无抵抗，气管
位置居中，甲状腺正常，甲状腺血管无杂音，颈静脉正常，肝－
颈静脉回流征阴 性，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。胸廓对称无
畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛，两肺语音传导正常 ，双肺
呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动
不弥散，无震颤，叩诊双 侧浊音界正常，心率
67
次
/
分，律齐，
各瓣膜听诊区未闻及明显病 理性杂音，
无心包摩擦音。
胃脘部压
痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性， 双肾区无叩击
痛。脊柱正常，棘突无压痛，无叩痛，四肢活动正常，关节无畸
形，双下肢不肿。 前后二阴未查，排泄物未见。生理反射存在，
病理反射未引出。舌尖红，苔黄腻，脉弦。

辅助检查：

心电图：


。

























热错杂，肝胃失和












性萎缩性胃炎













膝关节骨质增生













中医师：张仁浩













中医师：张仁浩

初步诊断



























































































寒
1.
慢









2.
双








住
院








主
治















中医诊断：胃痛




























西医诊断：