脾胃科中医病历范文

2021年2月18日发(作者：北京世纪坛医院地址)
中

入

院

记

录

姓名：
郑×






















职业：
保安

性别：
男
























工作单位：
常州市奇丰机械电子厂

年龄：
23
岁





















住址：
江苏省金坛市社头镇前春村委芦巷村
28
号

婚姻：
未婚






















供史者
（注明与患者关系）
：
患者本人

出生地：
江苏金坛
















入院日期：
2010
年
10
月

03
日
16
：
45
时

民族：
汉族






















记录日期：
2010
年
10
月

03
日
17
：
00
时

发病节气：
秋分后
“”

主


诉：胃脘隐痛
1
年，加重一周。

现病史：
患者于
xx
年
xx
月中旬饮入凉啤酒后出现胃脘部隐痛，
自服药物后缓解
（ 具
体不详）。此后间断出现胃脘隐痛，餐后胀满，畏寒，服用雷尼替丁胶囊、香砂养胃丸后
缓解 。近一周无明显诱因，出现胃脘部隐痛加重。于
xx
年
xx
月于
xx
医院行胃镜示：


；
病理示：。诊断为慢性萎缩性胃炎，口服





及中药汤剂症状可缓解，今日为求系统治疗
收住我院，刻下症：胃脘隐痛，喜按，畏 冷恶风，食后胀满，无恶心呕吐，纳可，夜眠安，
二便可。

既往史：双膝关节骨质增 生
xx
年，左膝稍重，外敷药物好转。否认高血压、糖尿病
等慢性病史，否认肝炎病史 。

过敏史：
否认药物、食物及其他过敏史。


个人史：

原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病等疫水接触史，无地方病或传染病< br>流行区居住史，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，居住环境一般，无潮
湿之弊 ，无烟酒等不良嗜好史。无冶游史，无性病史。

婚育史：
已婚，已育。

家族史：
无家族性遗传病、传染病史。

体


格


检


查

T
：
37.5
℃

，

P
：
67
次
/
分，

R
：
18
次
/
分，

BP
：
118/72mmHg

神志清楚，精神一般，表情自如，发 育正常，营养中等，形体适中，自主体位，步行入
院，步态正常，查体合作，语声正常，无异常声音如呻 吟、呃逆等，无特殊气味。全身皮肤
粘膜无黄染、出血点及紫癜，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形， 眼睑、球结膜无水肿，
巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约
3mm
，对光反射灵敏 ，耳廓无畸形，外耳道通畅，
听力无异常，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽充血，扁桃体无肿大。颈软无 抵抗，气管位置
居中，甲状腺正常，甲状腺血管无杂音，颈静脉正常，肝－颈静脉回流征阴性，颈动脉搏 动
正常，双侧无杂音。胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛，两肺语音传导正常，
双 肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，无震颤，叩诊
双侧浊音界正常 ，心率
67
次
/
分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦
音。
胃脘部压痛，
无反跳痛，
肝脾肋下未触及，
墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛。
脊柱正常，
棘突无压痛，无叩痛，四肢活动正常，关节无畸形，双下肢不 肿。前后二阴未查，排泄物未
见。生理反射存在，病理反射未引出。舌尖红，苔黄腻，脉弦。

辅助检查：

心电图：


。



初步诊断






































中医诊断：胃痛


















































寒热错杂，肝胃失和






































西医诊断：
1.
慢性萎缩性胃炎
















































2.
双膝关节骨质增生















































住院中医师：张仁浩















































主治中医师：张仁浩










病



程



记



录

2010-10-03
，
17
：
00

患者×，男 ，
xx
岁，因
“
剑突下疼痛反复发作
7
年，加重
1
个月
。
”
以“冠心病心绞痛
胸痹”于
xx
年
XX
月
XX
日
XX
：
XX
经门诊收住入院。
病例特点

1
、

患者老年女性，
7
年前无明显诱因出现剑突下刺痛，每次发作持续短，可自行缓
解口服
“
硝酸异山梨酯
”“
硝苯地平
”
等治疗仍病情不稳定。
3
月前经冠造已明确 诊
断为

“
冠心病型不稳定性心绞痛
”
。患者拒绝有创治疗 ，予尼莫地平等口服治疗，
未见明显好转。近
1
个月来疼痛发作频繁，痛势加重，查心 电图示
V4
～
V6

ST
段略压低。运动实验阳性。给予 单硝酸异山梨酯片口服，未见明显缓解，故收入
治疗。刻下症见：周身乏力，剑突下刺痛，有时掣及后背 ，每次发作持续数分钟
至半小时，休息后可以缓解，偶有心悸，无呼吸困难，伴反酸、呃逆，饮水后加< br>重，面色体倦，纳眠可，二便调。





既往有 高血压病史
xx
余年，
最高血压
180/100mmHg
，一直坚持 服用复方利血平
氨苯喋啶片，吲达帕胺片等药物，血压控制尚可。否认糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结 核
等传染病史，否认手术外伤史、输血史，预防接种史不详。无药物、食物及其他过敏史。

2
、既往有高血压病史
xx
余年，最高血压
180/100mmH g
，一直坚持服用复方利血平
氨苯喋啶片，吲达帕胺片等药物，血压控制尚可。

：
T37.5
℃
P80
次
/
分
R18
次
/
分
BP146
/100mmHg
查体一 般状况良好。
心前区无隆
起，心尖搏动不弥散，无震颤，心浊音界不大，心率
67次
/
分，律齐，
A
2
>P
2
,
各瓣膜 听诊区
未闻及明显病理性杂音，
颈静脉搏动正常，
颈静脉轻度怒张。
肝脾肋下 未触及，
双下肢不肿。
其他未见明显阳性体征。中医望闻问切见面色
?
白，形 体适中，舌黯红，有瘀斑瘀点，苔薄
白，脉沉弦。

3
、辅助检查：