肺癌治疗指南..

2021年2月18日发(作者：又快又好的减肥方法)


















































/

肺癌治疗指南

肺癌发生于支气管粘膜上皮，
亦称支气 管癌。
近
50
年来许多国家都报道肺癌的发病率明显增
高，在男性癌瘤病人中 ，
肺癌已居首位，
在女性发病率也迅速增高，占女性常见恶性肿瘤的
第
2位或第
3
位。
肺癌的病因至今尚不完全明确，
大量资料表明，
长 期大量吸纸烟是肺癌的一
个重要致病因素。
多年吸纸烟每日
40
支以上者，< br>肺鳞癌和未分化癌的发病率比不吸烟者高
4
～
10
倍。
城市居 民肺癌的发病率比农村高，
这可能与大气污染和烟尘中含有致癌物质有关。
因
此应该提 倡不吸烟，并加强城市环境卫生工作。



一、症状



早期多无症状，
几乎
2/3
的肺癌患者在就诊时已是晚期(Ⅲ期或 Ⅳ期
)
，
95%
的病人可有临
床检查结果，原发瘤、转移瘤、全身症 状或肿瘤伴随症状均可是病人的首诊症状。



原发肿瘤引起的首发症状占
27%
，症状与原发肿瘤的部位有关，中心型肺癌表现为刺激
性干咳、憋气、反复发作 的同一部位的肺炎、咯血或哮喘，喉返神经、膈神经压迫症状或上
腔静脉压迫综合征。
周围型肿 瘤更常见胸痛、
憋气或胸腔积液等症状。
大的周围型病灶、中
心坏死、空洞最终出现类 似肺脓肿的表现，原发性肺癌常见症状分组。



远处转移病灶引起首发症 状者占
32%
，常见的远处转移部位有：淋巴结、肾上腺、肝、
骨、肺、脑和胸壁，产 生一些相应的症状，说明肺癌已到达晚期，如：近纵隔面的肿瘤可侵
犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹，在透 视下显示膈肌位置升高和反常呼吸运动
;
侵犯同侧喉返
神经，引起声音嘶哑，同侧声带 麻痹并固定在正中位
;
压迫上腔静脉，引起头面部及上肢水
肿，静脉怒张
;< br>侵犯胸膜
.
引起胸膜腔大量血性积液，加重气促症状，或直接侵入胸壁，
引起< br>剧烈胸痛
;
上叶尖部肺癌正处在胸廓入口处，又称肺上沟癌，可侵犯和压迫臂丛神经、颈 交
感神经节、锁骨下动静脉，产生一系列特经、颈交感神经节、锁骨下动静脉，产生一系列特
有 的症状，如同侧上肢发麻、疼痛，逐渐加剧难于耐受
;
肌肉和皮肤呈现萎缩性改变，上肢
静脉怒张和水肿
;
和同侧上睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征。< br>


10%
～
20%
的肺癌患者伴有肿瘤伴随综合 征，最常见伴随此类症状的是小细胞肺癌和鳞
癌，常见的瘤伴综合征有：肺源性骨关节病综合征
(
杵状指、骨关节肿痛、骨膜增生等
)
、
SIADH(
抗利尿激素分 泌异常综合征
)
、高钙血症等，还有库欣综合征、重症肌无力或男性乳
腺增大等情况， 约
16%
的病人伴有神经肌肉症状。部分患者合并皮肤病如：硬皮病、黑色棘
皮病。< br>


肺癌的临床表现与癌肿的部位、
大小、
是否压迫、侵及邻近器官以及有无转移等情况有
密切关系。
癌肿在较大的支气管内生长
,常出现刺激性咳嗽。
癌肿增大影响支气管引流
,
继发
肺部感染时可以有脓 痰。另一个常见的症状是血痰
,
通常为痰中带血点、血丝或间断少量咯
血
;< br>有些病人即使出现一两次血痰对诊断也具有重要参考价值。有的病人由于肿瘤造成较大

1


















































/

支气管阻塞
,
可以出现胸闷、气短、发热和胸痛等症状。



晚期肺癌压迫邻近器官、组织或发生远处转移时
,
可以产生：



①压迫或侵犯膈神经
,
引起同侧膈肌麻痹。



②压迫或侵犯喉返神经
,
引起声带麻痹声音嘶哑。



③压迫上腔静脉引起面部、
颈部、上肢和上胸部静脉怒张、皮下组织水肿、上肢静脉 压
升高。



④侵犯胸膜
,
可以引起胸腔积液
,
多为血性。



⑤癌肿侵入纵隔
,
压迫食管
,
可引起吞咽困难。



⑥上叶顶部肺癌
,
亦称
Pancoast
肿瘤 或肺上沟瘤
,
可以侵入和压迫位于胸廓上口的器官
或组织
,
如第一肋 骨、
锁骨上动脉和静脉、
臂丛神经、颈交感神经等
,
产生胸痛、颈静脉或上< br>肢静脉怒张、
水肿、
臂痛和上肢运动障碍
,
同侧上眼睑下垂
,
瞳孔缩小
,
眼球内陷
,
面部无汗等
颈交感神经综合征。


少数肺癌
,
由于癌肿产生内分泌物质
,
临床上呈现非转移性的全身症状：
如骨关节综合征
(
杵状指、关节痛、骨膜增生等)
、
Cushing
综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌
肉神 经痛等肺外症状。这些症状在切除肺癌后可能消失。



二、诊断标准



原发性支气管肺癌的诊断依据包括：症状、体征 、
x
线表现以及痰癌细胞检查
(
痰检
)
。
诊断工作 中，应根据不同情况采取不同步骤。



(
一
)X
线阴性，痰检阴性



1.< br>凡无症状但具有三大高危因素
(
男性、年龄≥45岁和吸烟
>400
支
/
年
)
者应半年进行
70
～
100mm
荧 光缩影
x
线摄片或胸部透视和痰液细胞检查。



2.< br>凡有咯血或
/
和干性呛咳，伴有三大高危因素者应反复进行痰细胞学检查，同时给以规则抗炎治疗
;
可以考虑作纤维支气管镜检查
(
纤支镜检
)和电视透视。如反复痰检或镜检仍
阴性，应每两个月复查一次，坚持一年。



(
二
)X
线阴性、痰检阳性



1.
排除上呼吸道和食管癌肿



2.
进行纤支 镜检，争取窥及亚亚段，
遇可疑的局部粘膜增厚、
粗糙或有血迹，
须在该处
作 刷检、
冲洗或穿刺支气管壁粘膜寻找癌细胞。
如发现局部有高低不平或粗糙明显，
应考 虑

2


















































/

作咬取活检。



3.
进行电视透视，变动体位，重点注意隐蔽部位小结节灶。



4.
如经以上检查均未能发现病灶，仍应每两个月复查痰液、电透和纤支镜检。也可作
CT
检查，在可疑处作细分层。定期复查持续不少于一年。



(
三
)X
线阳性、痰检阴性



1.< br>有段、
叶性肺炎或阻塞性肺炎，
怀疑为中央型肺癌者应作纤支镜检，
包括经纤支 镜活
检
(TBB)
，或选择性支气管造影
;
并反复加强痰检。



2.
肿块或结节病变应作局部断层片。
有条件者可作经纤支 镜肺活检
(TBLB)
，
或经皮肺活
检，或抽吸作细胞学诊断。



3.
连续痰检至少十二次以上。



4.
反复痰检仍为阴性，而
x
线高度怀疑肺癌时，应作剖胸探查与冷冻切片活检。< br>


(
四
)X
线阳性，痰检阳性



1.
积极作手术前准备。



2.
疑有区域淋巴结肿大时，可摄正侧位倾斜分层片。必要时可作
CT
。对局限期小细胞< br>肺癌在大医院则应常规采用
CT
和正侧倾斜分层片、肝脏
B
超、骨同位 素扫描和骨髓穿刺成
活检涂片检查，以利制订治疗方案。



三、分类



肺癌起源于支气管粘膜上皮，局限于基底膜内者称为 原位癌。癌肿可向支气管腔内或
/
和临近的肺组织生长，
并可通过淋巴、
血行 或经支气管转移扩散。
癌瘤生长速度和转移扩散
的情况与癌瘤的组织学类型、分化程度等生物学 特性有一定关系。



肺癌的分布情况，
右肺多于左肺，
上叶多于下叶。
从主支气管到细支气管均可发生癌肿。
起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位 置靠近肺门者，称为中央型肺癌
;
起源于肺段支气
管以下的肺癌，位置在肺的周围部分 者，称为周围性肺癌。



(
一
)
分类

临床上一般将肺癌分为下列四种类型。



1.
鳞形细胞 癌
(
又称鳞癌
)
：
在各种类型肺癌中最为常见，约占
50%
，患病年龄大多在
50
岁以上，男性占多数。大多起源于较大的支气管，
常为 中央型肺癌。虽然鳞癌的分化程度有
所不同，但一般生长发展速度比较缓慢，
病程较长，对放射 和化学疗法较敏感。首先经淋巴
转移，血行转移发生较晚。


3


















































/



2.
未分化癌：
发病率仅次于鳞癌，多见于男性，
发病年龄较轻。
一般起源于较大支气管，
居中央型肺癌。
根 据组织细胞形态又可分为燕麦细胞、
小圆细胞和大细胞等几种类型，
其中
以燕麦细胞最 为常见。未分化癌恶性度高，生长快，而且较早地出现淋巴和血行广泛转移，
对放射和化学疗法较敏感， 在各型肺癌中预后最差。



3.
腺癌：
起源于支气管粘 膜上皮，
少数起源于大支气管的粘液腺。
发病率比鳞癌和未分
化癌低。发病年龄较小， 女性相对多见。多数腺癌起源于较小的支气管，为周围型肺癌。早
期一般没有明显的临床症状，
往往在胸部
x
线检查时被发现，
表现为圆形或椭圆形肿块，
一
般生长 较慢但有时早期即发生血行转移，淋巴转移则发生较晚。



4.
肺泡细胞癌：
起源于支气管粘膜上皮，又称为细支气管肺泡细胞癌或细支气管腺癌。
部位在肺野 周围。在各型肺癌中，发病率最低，女性比较多见。一般分化程度较高，生长较
慢，癌细胞沿细支气管、
肺泡管和肺泡壁生长，而不侵犯肺泡间隔。淋巴和血行转移发生较
晚，
但可经支气管播 散到其他肺叶或侵犯胸膜。
肺泡细胞癌在形态上有结节型和弥漫型两类，
前者可以是单个结节或 多个结节
;
后者形态类似肺炎。病变范围局限的结节型，手术切除疗
效较好。



只有早期诊断，
早期治疗，
才能获得较好的疗效，因此要对群众 广泛宣传防癌知识。对
40
岁以上的成人宜定期每隔半年进行
1
次胸部
X
线普查。对已出现可疑症状如久咳不愈、痰
血、肺部阴影者更应进行一系列详细检查，明确 诊断。对于普查中发现的≤5mm
的结节，应
每
3
个月复查
1
次
;6
～
10mm
大小的结节，应经皮穿刺活检，如果不能活检，应每3
个月复查
CT;>1cm
的结节，应活检。


< br>肺癌目前采用国际抗癌联盟在
1997
年公布的
TNM
系统临床分期， 仅适用非小细胞肺癌。
小细胞肺癌多采用两期系统即：
局限型和广泛型。
局限型定义为 ：
病变局限在一侧胸腔，伴
有或无同侧纵隔或锁骨上淋巴结转移。仅占小细胞肺癌的
2 6%
。广泛型定义为：病变超过局
限型所定义的范



对 应
1
项或多项
TNM
指标，有四级肿瘤分期，Ⅰ期的预后最好，Ⅳ期最差。< br>


四、发病原因



肺癌的高危因素有：



1.
吸烟
1922< br>年，
Hampeln
发现持续吸烟和吸入灰尘，
可刺激支气管上皮诱发癌症。< br>1924
年，
Moller
用焦油涂在兔背部，发现其肺癌的发生率略有增加。 目前认为吸烟是肺癌的最
基本高危因素，
烟草中有超过
3000
种化学物质，
多链芳香烃类化合物
(
如：
苯并芘
)
有很强的
致癌 活性。
能作用于人体组织
(
特别是肺组织
)
内的某些特殊的酶，产生细胞分子结构
(
如
DNA)
的突变，可能有
K-ras的突变。



2.
职业和环境接触

估计有 高达
15%
的肺癌患者有环境和职业接触史，
有足够证据证实以

4


















































/

下
9
种工业成分增加肺癌的发生率：铝制品的副产品、砷、石棉、
bis-
chloromethyl
ether
、
铬 化合物、焦炭炉、芥子气、含镍的杂质、氯乙烯。长期接触铍、镉、硅、福尔马林等物质
也会增加肺癌的 发病率，另外，空气污染，特别是工业废气都是肺癌的高危因素。



3.
放射

铀和氟石矿工接触惰性气体氡气、衰变的铀副产品等，较其他人的 肺癌发生率
明显要高，但是电离辐射的人员不会增加肺癌的发生。



4.
肺部慢性感染

如肺结核、
支气管扩张症等患者，
支气 管上皮在慢性感染过程中可能
化生为鳞状上皮，终致癌变，但这类情况较为少见。



5.
内在因素

家族、遗传和先天性因素以及免疫功能降低，代谢 、内分泌功能失调等也
可能是肺癌的高危因素。



6.
大气污染

工业发达国家肺癌的发病率高，城市比农村高，厂矿区比居住 区高，主要
原因是由于工业和交通发达地区，
石油，
煤和内燃机等燃烧后和沥青公路尘 埃产生的含有苯
并芘致癌烃等有害物质污染大气有关。
调查材料说明大气中苯并芘浓度高的地区 ，
肺癌的发
病率也增高。大气污染与吸纸烟对肺癌的发病率可能互相促进，起协同作用。



(
二
)
发病机制



肺癌的转移有以下
4
个途径：



1.
直接扩散

癌肿不断增长，可阻塞支气管管腔，同时还向支气管外的肺组 织内扩展。
靠近肺外围的肿瘤可侵犯胸膜和胸壁，
中央型或靠近纵隔的肿瘤更可侵犯胸膜和胸壁 ，
中央
型或靠近纵隔的肿瘤更可侵犯其他器官。
巨大的肿瘤可发生中心部分缺血性坏死 ，
形成癌性
空洞。



2.
血行转移

是肺癌的晚期表现，癌细胞随肺静脉回流到左心后，可转移到体内任何部
位，常见转移部位为肝 、脑、肺、骨酷系统、肾上腺、肾和胰。



3.
支气管内播散

肺泡细胞癌病例，
细支气管和肺泡壁上的癌细胞 很容易脱落
;
癌细胞可
以经支气管管道扩散到邻近的肺组织中，形成新的癌灶。



4.
淋巴转移

肺的淋巴引流有一定的规律右肺上 叶流向右肺门及右上纵隔淋巴结。右肺
中叶流向中、
下叶汇总区淋巴结，
隆突下及右上 纵隔淋巴结。
右肺下叶引至中、
下叶汇总区，
隆突下，
下肺韧带以及右上纵隔 淋巴结。
左肺上叶引至主动脉弓下
(Bottallo)
淋巴结、
左前
上纵隔淋巴结。左肺下叶淋巴流向上下叶汇总区，隆突下以及跨越纵隔到右上纵隔淋巴结。



五、肺癌的治疗方法分三大类：



化学治疗


5


















































/



近二十多年来肿瘤化疗发展迅速、< br>应用广泛。
化疗对小细胞肺癌的疗效无论早期或晚期
较肯定，甚至有根治的少数报告;
对非小细胞肺癌也有一定疗效，但仅为姑息，作用有待进
一步提高。
近年化疗在 肺癌中的作用已不再限于不能手术的晚期肺癌患者，
而常作为全身治
疗列入肺癌的综合治疗方案 。化疗会抑制骨髓造血系统，主要是白细胞和血小板的下降
,
联
合中医中药及免疫治疗 效果佳
.


(
一
)
小细胞肺癌的化疗

由于小细胞肺癌所具有的生物学特点，目前公认除少数充分证
据表明无胸内淋巴结转移者外，< br>应首选化学治疗


1
、
适应征


(1)
经病理或细胞学确诊
的小细胞肺癌患者
;

(2)KS
记分在
50
～
60
分以上者
;

(3)
预期生存时间在一个月以上
者
;

(4)
年龄≤70岁者。


2.
禁忌症


(1)
年老体衰或恶病质者
;

(2)
心肝肾功能
严重障碍者
;

(3)
骨髓功 能不佳白细胞在3×10^9/L
以下血小板在80×10^9/L(直接计数
)
以下 者
;

(4)
有并发症和感染发热出血倾向等。



(
二
)
非小细胞肺癌的化疗

对非小细胞肺癌虽然有效药物不少，但有效率低且很少能达
到完全缓解。


1.
适应征：


(1)
经病理学或细胞学证实为鳞癌腺癌或大细胞癌但不能
手术的Ⅲ 期患者，及术后复发转移者或其他原因不宜手术的
III
期病人
;

(2)
经手术探
查、
病理检查有以下情况者：
①有残留灶;②胸内有淋巴结 转移;③淋巴管或血栓中有癌栓;④
低分化癌
;

(3)
有胸腔或心包积液者需采用局部化疗。


2.
禁忌征：同小细胞癌。



放射治疗



(
一
)
治疗原则

放疗对小细胞癌最 佳，鳞状细胞癌次之，腺癌最差。但小细胞癌容易发
生转移，故多采用大面积不规则照射，照射区应包括 原发灶、
纵隔双侧锁骨上区、
甚至肝脑
等部位，
同时要辅以药物治疗。
鳞状细胞癌对射线有中等度的敏感性，
病变以局部侵犯为主，
转移相对较慢，
故多用 根治治疗。腺癌对射线敏感性差，
且容易血道转移，
故较少采用单纯
放射治疗。



(
二
)
放射并发症较多，甚至引起部分功能丧失< br>;
对于晚期肿瘤患者，放射治疗效果并不
完好。同时病人体质较差，年龄偏大不适合放疗 。



(
三
)
放疗的适应征

根据治疗的目的分为根治治疗、姑息治疗、术前放疗、术后放疗及
腔内放疗等。



根治治疗



(1)
有手术禁忌或 拒作手术的早期病例，
或病变范围局限在
150cm
的
IIIa
病例
;

(2)
心、肺、肝、肾功能基本正常，血象白细胞计数大于3×10^ 9/L，血红蛋白大于
100g/L
者
;

(
3)KS≥ 60分事前要周密地制订计划，严格执行，不要轻易变动治疗计划，即使有放射反应
亦应以根治肿瘤为目 标。


2.
姑息治疗：其目的差异甚大。有接近根治治疗的姑息治疗，以减轻病人痛苦、延长生命、提高生活质量
;
亦有仅为减轻晚期病人症状，甚至引起安慰作
用的减症治疗，
如疼痛、
瘫痪、
昏迷、
气急及出血。
姑息治 疗的照射次数可自数次至数十次，

6


















































/

应根据具体情况和设备条 件等而定。
但必须以不增加病人的痛苦为原则，
治疗中遇有较大的
放射反应或
KS
分值下降时，可酌情修改治疗方案。


3.
手术前放疗：旨在 提高手术切除
率、
减少术中造成肿瘤播散的危险，
对估计手术切除无困难的病人可术前 大剂量、
少分割放
疗
;
如肿瘤巨大或有外侵，
估计手术切除有困难 可采用常规分隔放疗。
放疗距手术时间一般
以
50
天左右为宜，最长不得超过 三个月。


4.
手术后放疗：
用于术前估计不足、
手术切 除
肿瘤不彻底的病例。
应于局部残留灶放置银夹标记，
以便放疗时能准确定位。


5.
腔内短
距离放疗：
适用于局限在大支气管的癌灶，
可采用后装技术通过纤支镜将导管置于支气管病
灶处，用铱
(192Ir)
作近距离 放疗与体外照射配合，能提高治疗效果。



肺癌的外科治疗



肺癌的治疗方法中除Ⅲb
及Ⅳ期外应以手术治疗或争取手术治疗为主，< br>依据不同期别和
病理组织类型酌加放射治疗、
化学治疗和免疫治疗的综合治疗。


关于肺癌手术术后的生
存期，国内有报道三年生存率约为
40%
～
60%;
五年生存率约为
22%
～
44%;
手术死亡率在< br>3%
以
下。



(
一
)
手术指征



具有下列条件者一般可作外科手术治疗：


1.
无远处转移者，< br>包括实质脏器如肝、
脑、
肾上腺、骨骼、胸腔外淋巴结等
;

2.
癌组织未向胸内邻近脏器或组织侵犯扩散者，如主
动脉、上腔静脉、食管和癌性胸液等< br>;

3.
无严重心肺功能低下或近期内心绞痛发作者
;

4.
无重症肝肾疾患及严重糖尿病者。


具有以下条件者一般应该慎作手术或需作进一步检
查治疗：


(1)
年迈体衰心肺功能欠佳者
;

(2)
小细胞肺癌除
I
期外宜先行化疗或放疗，
而后再确定能否手术治疗
;

(3)x
线所见除原发灶外纵隔亦有几处可疑转移者。


目
前，
学术界对于肺癌外科手术治疗的指证有所放宽，
对于一些侵犯到胸内大血管以及远处孤< br>立转移的患者，只要身体条件许可，有学者也认为可以手术，并进行了相关的探索和研究。



(
二
)
剖胸探查术指征



凡无手术禁忌，
明确诊断为肺癌或高度怀疑为肺癌者可根据具体情况选择术式，
若术中
发现病变已超出可切除的范围但原发癌仍可切除者宜切除原发灶，
这称为减量手术，
但 原则
上不作全肺切除以便术后辅助其他治疗。



(
三
)
肺癌术式的选择



根据
1985
年肺癌国际分期法对ⅠⅡ和Ⅲ期的肺癌病例，
凡无手术禁忌征者皆可采用手术
治疗。
手术切除的原则为：
彻底切除原发灶和胸腔内有可能转移的淋巴结，
且尽可能 保留正
常的肺组织，
全肺切除术宜慎重。


1.
局部切除 术：
是指楔形癌块切除和肺段切除即对于
体积很小的原发癌年老体弱肺功能差或癌分化好恶性度 较低者等均可考虑作肺局部切除术
;

2.
肺叶切除术：
对于孤立 性周围型肺癌、
局限于一个肺叶内无明显淋巴结肿大可行肺叶切除
术。若癌肿累及两叶或中间支 气管可行上中叶或下中叶两叶肺切除
;

3.
袖状肺叶切除：

7