肺癌电子文档病历模板

2021年2月18日发(作者：冠心病能治好吗)
*********


医


院

入

院

记

录

姓名

民族

出生地

***

汉

性别

男

婚否

已

年龄

78
科室

***

病区

***

床号

17
住院号

280638
发病节气

10.3.16
病史陈述者

惊蛰

本人

职业

退休

住址

***

10.3.16
记录日期

***

入院日期

主诉：

发现肺癌两年余入院


























































现病史：

患者
07
年
11
月体检时发 现右下肺占位，
在
***
医院行穿刺活检提示右肺腺癌，
在
***< br>医院行伽马刀治疗，后在外院行
GP
方案化疗
2
程，
08年
3
月在我科行
厄罗替尼治疗，
09
年
3
月出 现胸部疼痛，
CT
提示右第
4
肋骨破坏，在我科行
唑来膦酸治疗多次 及中药治疗，此为再次唑来膦酸治疗入住我科，病程中患者
一般情况尚可，无胸闷咳嗽，无咳血，纳可， 眠佳，二便正常，近期无明显消
既往史：

否认药食物过敏史，既往有高血压病，糖尿病，前列腺增生慢性病史，无心脏
瘦史。





































































病及外伤史，否认肝炎、结核等传染病史







































个人史：

否认疫区、疫水接触史，无冶游史












































月经、婚育史：
适龄结婚，配偶及子女均体健











































体

格

检

查

T
：


℃

P
：


次
/
分

R
：


次
/
分
BP
：


mmHg

家族史：

否认家族遗传病史


























































一般情况：

神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，查体合作，对答切题
















皮肤黏膜：

全身皮肤、粘膜无明显黄染
















































浅表淋巴结：

浅表淋巴结未触及明显肿大














































头部及器官：

头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常












胸部：

胸廓对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸音低，双肺未 闻
及明显的干湿啰音，右侧肋骨压痛可疑，心前区未见明显隆起，心尖搏动有力，
心界向左下扩 大，心率



次
/
分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音





















腹部：

腹软，平坦，腹壁静脉未见明显怒张，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨
颈部：

颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大












































菲氏征阴性，肠鸣音不亢。




























































第


1

页





脊柱和四肢：

脊柱无畸形，各椎体无压痛及反跳痛，四肢无畸形，双下肢无水肿












肛门和外生殖器：

未查




























































神经系统：

生理反射存在，病理反射未引出












































舌象和脉象：

舌红，苔薄黄，脉滑。


















































专科情况：


全身皮肤粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，双肺呼吸音低









辅助检查：

暂缺




















































































































































































初步诊断：中医诊断：疾病诊断：肺癌

























未闻及干湿性啰音，右侧肋骨压痛可疑，
KPS
：
80
分。













































































证候诊断：痰湿蕴肺

































































高血压病
2
级（高危组）























































2
型糖尿病






















医师签名：



年



月


日







入院诊断：中医诊断：疾病诊断：


证候诊断：


西医诊断：

















































西医诊断：肺癌伴骨转移







































































前列腺增生




















医师签名：











第


2

页




年


月


日