预防接种告知书

2021年2月18日发(作者：首乌的功效与作用)
卡介苗接种告知书

卡介苗

(BCG)
——预防结核性脑膜炎、粟粒性肺结核

儿童家长或监护人：您好：

根据《传染病防治法》、《预防接种工作规范》的要求， 依据《疫苗免疫程序》您的
孩子出生后
24
小时内接种卡介苗。请您了解疫苗的相关内容

结核病（
Tubercu losis
）是由结核杆菌感染所致的传染病。全身各个脏器均可感染，
以肺结核为多见。小儿患病在早期常没有明显的症状。
部分患儿表现为长期不规则低热、
食
欲不好、 消瘦、盗汗、哭闹或反复呼吸道感染。

一、接种禁忌症：
1
、免疫缺陷病， 或因恶性疾病而至免疫应答反应抑制，或使用皮质
激素者。
2
、早产、难产或伴有明显 先天畸形的新生儿。
3
、发热、腹泻，凡患有结核病、急
性传染病，心、肝、肾等慢性 疾病，湿疹或其他皮肤病患者，神经系统疾病及对预防接种有
过敏反应史者。

二、接 种注意事项：接种后在接种单位停留
30
分钟，观察孩子的反应情况，无异常后
离开。

三、接种后可能出现的反应

1
、
接种卡介苗后一般不会 引起发热等全身反应。
注射后
2
周左右可会出现红肿和硬块，
逐渐形成白色的 小脓疱，可自行吸收或穿破表皮形成浅表溃疡，直径一般不超过
0.5
厘米，
然后逐渐 结痂，
痂皮脱落后留下一个永久性瘢痕，
整个反应时间持续
2
～
3< br>个月，
禁止热敷、
挤压和包扎。

2
、如接种部位发生严重的 感染或三个月后接种处仍流脓不止等情况，请及时和医生取
得联系，进行及时处理，以免延误。

四、接种效果：

新生儿出生后
24
小时内接种卡介苗，可提高儿童 对结核病的抵抗力，
降低结核病的发病和死亡，尤其是大大降低了粟粒性结核病和结核性脑膜炎的发病率 。

本疫苗为一类疫苗，免费接种。
为了保障受种方接种之前同意权，特向受种方告知 上
述内容，
家长及监护人已仔细阅读以上接种本疫苗的相关内容，了解预防接种目的、作用、< br>接种禁忌症、不良反应以及注意事项，
如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医
师咨询。

儿童家长或监护人：按照免疫程序您的孩子本次接种的是：卡介苗。您已认真阅读并
理解本知情同意书内容：确认是否同意接种，并在签名处签字确认。

受种者姓名：

性别：男

女

出生时间：

年

月

日

一：同意接种：

家长或监护人签字：

接种时间：

年

月

日

二：暂缓接种：暂缓接种原因：

家长或监护人签字：

时间：

年

月

日

三：拒绝接种：

家长或监护人签字：

时间：

年

月

日
< br>备注：请家长或监护人及时到居住所在地乡、镇卫生院、社区卫生服务站给您的宝宝办理
预防接种 证。切记！接种证是孩子入托、入园、入学、出国必备，保存至孩子
21
岁
.
一式两份：家长、接种单位各一份

告知书由接种单位保存
2
年


1
/
21

乙肝疫苗接种告知书

乙肝疫苗
——预防乙型肝炎

儿童家长或监护人：您好：

按照
《预防接种工作规范》
的要求，
依据
《疫苗免疫程序》
。
您的孩子在：
0
天
（出生）
、
1
、
6
月 龄全程接种
3
剂次乙肝疫苗。请您了解疫苗的相关内容

乙型肝炎（
Viral Hepatitis B
）简称乙肝，是由乙型肝炎病毒（< br>HBV
）引起的、以肝
脏病变为主并可引起多种器官损害的一种传染病。
乙肝是 我国病毒性肝炎的主要流行型，
病
程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化及肝癌，是威胁人群健康 的严重传染病。

一、接种禁忌症：发热者暂缓注射；患有急性或慢性严重疾病者；早产儿低体 重（＜
2500g
）；严重皮肤湿疹、严重脏器畸形等病人。

二、接种注意事项

1
、接种程序：
0
、
1
、
6
月龄

2
、接种后在接种单位停留
30
分钟，观察无异常后离开。

3
、接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的活动。

三、接 种后可能出现的反应：接种乙肝疫苗很少有不良反应。极个别人可能有中、低
度发热，或注射部位微痛， 这些轻微反应一般在
24
小时内消失。极少数人可能会出现荨麻
疹等过敏反应，可请医 生给予对症治疗。

四、接种效果：凡按规定程序注射
3
针乙肝疫苗的人，< br>95%
能产生保护作用，可以产生
抵抗乙肝病毒的抗体。但有
5%
的人 注射
3
针后仍不产生抗体，出现免疫无应答或低应答状
态。

本疫苗为一类疫苗，免费接种。
为了保障受种方接种之前同意权，特向受种方告知上
述内容 ，
家长或监护人已仔细阅读以上接种本疫苗的相关内容，了解预防接种目的、作用、
接种禁忌症 、不良反应以及注意事项，
如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医
师咨询。

儿童家长或监护人：按照免疫程序您的孩子本次接种的是：乙肝疫苗第（

）剂 次。
您已认真阅读并理解本知情同意书内容：确认是否同意接种，并在签名处签字确认。

受种者姓名：

性别：男

女

出生时间：

年

月

日

一：同意接种：

家长或监护人签字：

接种时间：

年

月

日

二：暂缓接种：暂缓接种原因：

家长或监护人签字：

时间：

年

月

日

三：拒绝接种：

家长或监护人签字：

时间：

年

月

日
< br>备注：请家长或监护人及时到居住所在地的乡、镇卫生院、社区卫生服务站给您的宝宝办
理预防接 种证。切记！接种证是孩子入托、入园、入学、出国必备，保存至孩子
21
岁。



告知书由接种单位保存
2
年


2
/
21


脊髓灰质炎疫苗接种告知书

脊髓灰质炎疫苗（
OPV
）
——预防小儿麻痹症

儿童家长或监护人：您好：

按照《预防接种工作规范》的要求，依据《疫苗免疫程序 》您的孩子出生后
2
、
3
、
4
月龄、
4
周 岁要接种脊髓灰质炎疫苗。请您了解疫苗的相关内容

脊髓灰质炎（
Poliomyelitis
）

是由脊髓灰质炎病 毒所致的急性传染病，病毒主要
侵犯人体脊髓灰质前角的灰、
白质部分，
对灰质造成永 久损害，
使这些神经支配的肌肉无力，
出现肢体弛缓性麻痹。好发于婴幼儿，故又称小儿麻痹症 。本病可防难治，
一旦引起肢体麻
痹易成为终生残疾，甚至危及生命。

一、 接种禁忌症：有免疫缺陷症禁服，在接受免疫抑制剂治疗期间禁服；对牛乳及牛
乳制品过敏者禁服糖丸剂 型疫苗；凡发热、腹泻
(1
日大便超过
4
次
)
、急性传染病 者忌服。

二、接种注意事项：

服脊髓灰质炎疫苗（俗称糖丸）前后半小时 内不要哺乳或喂食热食物。糖丸疫苗要用
冷开水送服，并应在现场由接种人员观察下服用。如小孩吐出或 部分吐出，需进行补服
1
粒。接种后在接种单位停留
30
分钟，观察孩子的反 应情况，无异常后离开。

三、接种后可能出现的反应

仅少数人会出现发热 、恶心、呕吐、皮疹等轻微反应。只有极少数婴幼儿服用脊髓灰
质炎疫苗后发生一过性腹泻，可不治自愈 。在极少数婴幼儿中，服用脊髓灰质炎疫苗后，有
可能发生急性迟缓性麻痹症状即脊灰疫苗相关病例（
VAPP
）
，
发生率约
1/300
万－
1/ 500
万。

四、
接种效果：
3
次服苗后
,
保护率可达
90%
以上。
血清中
3
型抗体阳性率可达
95%
以
上。同时抗体可阻止野病毒在肠道生存。

本疫苗为一类疫苗，免费接种。
为了保障受种方接种之前同意权，特向受种方告知上
述内容，
请受种人（监护人）仔细 阅读以上接种本疫苗的相关内容，了解预防接种目的、作
用、接种禁忌症、不良反应以及注意事项，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位
的医师咨询。


儿童家长或监护人：按照免疫程序您的孩子本次接种的是：脊髓灰质炎疫苗第（

）
剂次。您已认真阅读并理解本知情同意书内容：确认是否同意接种，并在签名处签字确认。

受种者姓名：

性别：男

女

出生时间：

年

月

日

一：同意接种：

家长或监护人签字：

接种时间：

年

月

日

二：暂缓接种：暂缓接种原因：

家长或监护人签字：

时间：

年

月

日

三：拒绝接种：

家长或监护人签字：

时间：

年

月

日

。

告知书由接种单位保存
2
年


3
/
21

百白破三联疫苗接种告知书

百白破疫苗

(DPT)
——预防百日咳、白喉、破伤风

儿童家长或监护人：您好：

按照《预防接种工作规范》的要求，依据《疫苗免疫程序 》您的孩子出生后
3
、
4
、
5
月龄、
18-24< br>月龄接种百白破三联疫苗，请您了解疫苗的相关内容

百日咳
（
Per tussis
）是由百日咳杆菌引起的一种急性呼吸道传染病。本病通过飞沫传
播，
传 染性极强。
可并发肺炎和脑炎，
是导致婴儿死亡的主要原因。
白喉
（
Diphtheria
）


是
由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病 。
其临床特征为白喉杆菌外毒素引起的中毒症状，
是对
儿童健康威胁极大的传染病。< br>破伤风
（
Tetanus
）

是由破伤风杆菌感染创伤部位 引起的疾
病。
破伤风杆菌侵入伤口，
引起肌肉强直及阵发性痉挛症状为特征的神经系统 中毒症状，
最
后可因窒息、心力衰竭死亡，具有较高的病死率。

一、疫苗种类：
1
、全细胞百白破疫苗




2
、无细胞百白破疫苗

二、接种禁忌症：注射第一针后出现高热、惊厥等 异常情况。有癫痫、神经系统疾患
者、急、慢性疾患及对疫苗过敏者。发热者暂缓注射。儿童免疫制剂， 成人禁用。

三、接种注意事项：接种后在接种单位停留
30
分钟，观察孩子 的反应情况，无异常后
离开。接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的活动。

四、接种后可能出现的反应：局部可出现红肿、疼痛、发痒、硬结或有低热、疲倦、
头痛等。< br>一般不需特殊处理即自行消退。
偶见过敏性皮疹、
血管神经性水肿，
无菌性化脓 等，
若局部或全身反应较重，
应及时到医院进行诊治。
无细胞百白破疫苗副反应发生率 明显低于
全细胞百白破疫苗。

五、
接种效果：
全程接种全细胞百白 破疫苗后，
血清抗体凝集效价保护水平可达到
80%
～
90%
。无细 胞百白破疫苗可达到
90%
以上。

本疫苗为一类疫苗，免费接种。
为了保障受种方接种之前同意权，特向受种方告知上
述内容，
请受种人（监护人）仔细阅读以上 接种本疫苗的相关内容，了解预防接种目的、作
用、接种禁忌症、不良反应以及注意事项，
如不 理解，可向发放本知情同意书的接种单位
的医师咨询。


儿童家长或监护人 ：按照免疫程序您的孩子本次接种的疫苗是：
1
、全细胞百白破疫
苗


2
、无细胞百白破疫苗第（

）剂次。您已认真阅读并理解 本知情同意书内容：确
认是否同意接种，并在签名处签字确认。

受种者姓名：

性别：男

女

出生时间：

年

月

日

一：同意接种：

家长或监护人签字：

接种时间：

年

月

日

二：暂缓接种：暂缓接种原因：

家长或监护人签字：

时间：

年

月

日

三：拒绝接种：

家长或监护人签字：

时间：

年

月

日


告知书由接种单位保存
2
年

4
/
21

白破二联疫苗接种告知书

白破疫苗

(DPT)
——预防白喉、破伤风

儿童家长或监护人：您好：
< br>按照《预防接种工作规范》的要求，依据《疫苗免疫程序》您的孩子现已满
6
周岁，现接种白破二联疫苗，请您了解疫苗的相关内容

白喉
（
Diphtheria
）


是由白喉杆菌 引起的急性呼吸道传染病。其临床特征为白喉
杆菌外毒素引起的中毒症状，
是对儿童健康威胁极 大的传染病。
破伤风
（
Tetanus
）

是由
破伤风杆菌感染创伤部位引起的疾病。
破伤风杆菌侵入伤口，
引起肌肉强直及阵发性痉挛症状为特征的神经系统中毒症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡，具有较高的病死率。

一、疫苗种类：白破二联疫苗





二、接种 禁忌症：有癫痫、神经系统疾患者、急、慢性疾患及对疫苗过敏者。发热者
暂缓注射。儿童免疫制剂，成 人禁用。

三、接种注意事项：接种后在接种单位停留
30
分钟，观察孩子的 反应情况，无异常后
离开。接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的活动。
< br>四、接种后可能出现的反应：局部可出现红肿、疼痛、发痒、硬结或有低热、疲倦、
头痛等。一般不需特殊处理即自行消退。
偶见过敏性皮疹、
血管神经性水肿，
无菌性化脓等 ，
若局部或全身反应较重，
应及时到医院进行诊治。
无细胞百白破疫苗副反应发生率明 显低于
全细胞百白破疫苗。

本疫苗为一类疫苗，免费接种。
为了保障受种方 接种之前同意权，特向受种方告知上
述内容，
请受种人（监护人）仔细阅读以上接种本疫苗的相 关内容，了解预防接种目的、作
用、接种禁忌症、不良反应以及注意事项，
如不理解，可向发放 本知情同意书的接种单位
的医师咨询。


儿童家长或监护人：按照免疫程序 您的孩子本次接种的疫苗是：白破二联疫苗，您已
认真阅读并理解本知情同意书内容：确认是否同意接种 ，并在签名处签字确认。

受种者姓名：

性别：男

女

出生时间：

年

月

日

一：同意接种：

家长或监护人签字：

接种时间：

年

月

日

二：暂缓接种：暂缓接种原因：

家长或监护人签字：

时间：

年

月

日

三：拒绝接种：

家长或监护人签字：

时间：

年

月

日


告知书由接种单位保存
2
年




5
/
21


麻疹疫苗接种告知书

麻

疹

疫

苗
——预防麻疹

儿童家长或监护人：您好：

按照《预防 接种工作规范》的要求，依据《疫苗免疫程序》您的孩子出生后
8
月龄接
种麻疹疫苗， 请您了解疫苗的相关内容

麻疹
（
Measles
）是由麻疹病毒引 起的急性全身性发疹性呼吸道传染病。主要症状有发
热、咳嗽、羞明、流泪、眼结膜充血、皮肤出现红色 斑丘疹，严重可并发肺炎、脑炎等。传
染性很强，好发于儿童。

一、
接种禁 忌症：
发热者暂缓注射。
对药物、
血清等有过敏者
〈特别是有鸡蛋过敏者〉< br>。
急性传染病病人（包括恢复期）、器质性疾病患者（如严重先天性心脏病、血液病、肝肾疾病等）。先天性免疫缺陷者及正在使用肾上腺皮质激素等药物者。

二、接种注意事项

1
、接种后在接种单位停留
30
分钟， 观察孩子的反应情况，无异常后离开。

2
、接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的活动。

3
、衣服或纸尿裤应以柔软无刺激皮肤的为好，以免刺激皮肤诱发皮疹。

三、接种后可能出现的反应：有
5%
～
10%
的儿童于接种疫苗 后
6
～
12
天可出现短暂的
发热（不超过
38.5
℃）及一过性的皮疹和卡他症状，一般不影响食欲，持续时间不超过
2
天。偶尔发现稀疏皮疹， 主要在躯干部，多于
1
～
2
天自行消失。

四、接种效果：全程接种后，血凝抑制抗体的阳转率可在
95%
以上。


本疫苗为一类疫苗，免费接种。
为了保障受种方接种之前同意权，特向受种方告知上
述内容，
请受种人（监护人）仔细阅读以上接种本疫苗的相关内容，了解预防接种目的、作用、接种禁忌症、不良反应以及注意事项，
如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位
的 医师咨询。


儿童家长或监护人：按照免疫程序您的孩子现在已满
8
月龄，本次接种的疫苗是：麻
疹疫苗第（

）剂次。您已认真阅读并理解本知 情同意书内容：确认是否同意接种，并在
签名处签字确认。

受种者姓名：

性别：男

女

出生时间：

年

月

日

一：同意接种：

家长或监护人签字：

接种时间：

年

月

日

二：暂缓接种：暂缓接种原因：

家长或监护人签字：

时间：

年

月

日

三：拒绝接种：

家长或监护人签字：

时间：

年

月

日



告知书由接种单位保存
2
年


6
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21

乙脑疫苗预防接种告知书

乙

脑

疫

苗
——预防流行性乙型脑炎

儿童家长或监护人：您好：

按照《预防接种工作规范》的要求，依据《疫苗免疫程序 》您的孩子出生后
8
月龄、
2
周岁接种乙脑疫苗疫苗，请您了解疫苗的相关内 容

流行性乙型脑炎
（
Japanese B Encephalitis
）


主要是蚊子传播的人畜共患的急性
传染病。夏秋季为发病高峰季节。
10
岁以下儿童多见。本病常累及患儿的中枢神经系统。重度患者病死率高达
10%
以上，幸存者常有明显的后遗症。

一、接种 禁忌症：有神经系统疾病、体质虚弱、有过敏体质的人和急、慢性疾病患者。
有免疫缺陷、近期进行免疫 抑制剂治疗者和孕妇不能接种。发热者暂缓注射。

二、接种注意事项

1< br>、接种后在接种单位停留
30
分钟，观察孩子的反应情况，无异常后离开。

2
、接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的活动。

三、接种后可能出现的反应

注射疫苗后，局部和全身反应均较轻微。个别人在注射部 位可能有轻度疼痛、红肿，有
的人会有低热。一般不需要处理，
2
～
3
天后会自行恢复。还有极少数人可能有皮疹，经对
症治疗也会很快痊愈。

四、接种效果：乙脑减毒活疫苗经
1
针基础免疫后，中和抗体阳转率在
8 0%
以上。次年
加强
1
针注射后中和抗体滴度上升明显，阳转率可达到
90%
以上，且可维持相当长的一段
时间。

本疫苗为一类疫苗，免费 接种。
为了保障受种方接种之前同意权，特向受种方告知上述
内容，
请受种人
（监护人）
仔细阅读以上接种本疫苗的相关内容，
了解预防接种目的、
作用、
接种禁忌症、不良反应以及注意事项，
如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医
师咨询 。


儿童家长或监护人：
按照免疫程序您的孩子现在已满
8
月龄、
2
周岁本次接种的是：
乙脑
减毒活疫苗第（

）剂次。您已认真阅读并理解本知情同意书内容：确认是否同意接种，
并在签名处签字确认。

受种者姓名：

性别：男

女

出生时间：

年

月

日

一：同意接种：

家长或监护人签字：

接种时间：

年

月

日

二：暂缓接种：暂缓接种原因：

家长或监护人签字：

时间：

年

月

日

三：拒绝接种：

家长或监护人签字：

时间：

年

月

日

告知书由接种单位保存
2
年



7
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21

甲型肝炎疫苗接种告知书

甲型肝炎疫苗
——预防甲型肝炎

儿童家长或监护人：您好：
按照《预防接种工作规范》的要求，依据《疫苗免疫程序》您的孩子现已满
18
月龄接种甲型肝炎疫苗，请您了解疫苗的相关内容

甲型病毒性肝炎
（
Viral
Hepatitis
）

简称甲肝，是由甲型肝炎病毒（
HAV
）引起的
一种急性肠道传染病。主要是 经粪
-
口途径传播，因食用了被污染的食物和水引起感染。甲
肝是一种常见病、多发病 ，发病率高，病程长。甲肝病毒主要侵犯肝脏，临床表现有乏力、
食欲不振、厌油、恶心及黄疸。

一、接种禁忌症：身体不适、发热者应推迟接种。患有严重疾病者。原发性和获得性
免疫缺 陷者。接受免疫抑制治疗者。孕妇和已知对本疫苗任何一种成分过敏者。

二、接种注意事项

1
、接种后在接种单位停留观察
30
分钟，无异常后离开。

2
、接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的活动。

三、接 种后可能出现的反应：局部副反应一般为疼痛，偶有红肿、硬结；极少数有头
痛、发热、恶心等，持续时 间不超过
24
小时，一般可自行缓解；出现过敏反应，应及时对
症治疗。
< br>四、接种效果：甲肝减毒活疫苗接种人体后
1
个月，抗体阳转率＞
80%
。接种后
3
～
6
个月抗体滴度达到高峰，抗体阳转率＞
90%，接种疫苗后
3
年抗体阳性率仍达
80%
。甲肝灭
活疫苗全程免 疫后疫苗滴度高，保护性抗体期持续，可有效保护
20
年以上。


本疫苗为一类疫苗，免费接种。
为了保障受种方接种之前同意权，特向受种方告知上
述内容，< br>请受种人（监护人）仔细阅读以上接种本疫苗的相关内容，了解预防接种目的、作
用、接种禁忌症 、不良反应以及注意事项，
如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位
的医师咨询。



儿童家长或监护人：按照免疫程序您的孩子现在已满
18
月龄本 次接种的是：甲型肝炎
疫苗。您已认真阅读并理解本知情同意书内容：确认是否同意接种，并在签名处签 字确认。

受种者姓名：

性别：男

女

出生时间：

年

月

日

一：同意接种：

家长或监护人签字：

接种时间：

年

月

日

二：暂缓接种：暂缓接种原因：

家长或监护人签字：

时间：

年

月

日

三：拒绝接种：

家长或监护人签字：

时间：

年

月

日


告知书由接种单位保存
2
年



8
/
21

流脑多糖疫苗接种告知书

流脑多糖疫苗
——预防流行性脑脊髓膜炎

儿童家长或监护人：您好：
。

按照《预防接种工作规范》的要求，依据《疫 苗免疫程序》您的孩子将在
6-18
月龄接
种两剂次
A
群流脑疫苗、
A
群
C
群脑膜炎球菌结合疫苗、两针最少间隔
3
个月。3
周岁、
6
周岁接种接种
A+C
群流脑疫苗，请您了解疫苗的相 关内容

流行性脑脊髓膜炎（
CerebraSpinal
Meningi tis,
简称流脑）简称流脑，是由脑膜炎双
球菌引起的急性呼吸道传染病，
常在冬春 季节发病和流行，
发病集中在儿童及青年，
我国儿
童病例占全部病例
90%< br>以上。临床以突起发热、剧烈头痛、呕吐、皮肤粘膜有瘀点、瘀斑及
颈强直和败血症的表现为特点 ，发病率和死亡率较高。

一、疫苗种类：
1
、
A
群流脑疫 苗：预防
A
菌群引起的流脑。
2
、
A+C
群流脑疫苗：预防
A
菌群及
C
菌群引起的流脑。

二、接种禁忌症：发热者暂 缓注射。有过敏体质的人和急、慢性疾病患者。癫痫、癔
症、抽搐、脑炎后遗症等神经系统疾患者。
三、接种注意事项：接种后在接种单位停留
30
分钟，观察孩子的反应情况，无 异常后
离开。接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的活动。

四、接 种后可能出现的反应：一般接种后，儿童及成人均会出现较轻微反应，局部有
些红晕和压痛，
2 4
小时内会自行消退。偶尔有人出现短暂的发热，无需特殊处理。如发热
超过
38
℃以上者，可给予退热和对症处理。偶见有过敏反应。

五、
接种效果：
已证实
A
群和
C
群多糖疫苗对
2
岁以上儿童和成人有
85%
～
100%
的
短期效果。
而
2
岁以上儿童 或成人，
接种
1
剂
A+C
群多糖疫苗可提供至少
3
年的保护作用，
但对＜
2
岁儿童，疫苗接种后头
2
～
3
年内，临床保护作用和特异性抗体水平迅速降低。

本疫苗 为一类疫苗，免费接种。
为了保障受种方接种之前同意权，特向受种方告知上述
内容，
家长及监护人已了解预防接种目的、作用、接种禁忌症、不良反应以及注意事项，
如
不理解，可 向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。


儿童家长或监护人：按照免疫程序您的孩子现在已满（

）月龄、
（

）周岁，本次
接种的疫苗是：
1
、
A
群流脑疫苗、
2
、
A
群
C
群脑膜炎球菌 结合疫苗、
3
、
A+C
群流脑疫苗。
您已认真阅读并理解本知情同意 书内容：确认是否同意接种，并在签名处签字确认。

受种者姓名：

性别：男

女

出生时间：

年

月

日

一：同意接种：

家长或监护人签字：

接种时间：

年

月

日

二：暂缓接种：暂缓接种原因：

家长或监护人签字：

时间：

年

月

日

三：拒绝接种：

家长或监护人签字：

时间：

年

月

日

告知书由接种单位保存
2
年



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麻腮风接种告知书

麻腮风疫苗（
M-M-R
）
——预防麻疹、流行性腮腺炎、风疹

儿童家长或监护人：您好：

按照《预防接种工作规范》的要求，依据《疫苗免疫程序 》您的孩子将在
18-24
月龄
接种麻腮风疫苗。

麻疹
是 由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。主要症状有发热、全身疲倦、咳嗽、畏
光、流泪、眼结膜充血、皮 肤出现红色斑丘疹，严重可并发肺炎、脑炎、中耳炎等。
流行性
腮腺炎
（
Mu mps
）


是腮腺炎病毒引起的一种儿童、
青少年为主要感染对象 的急性呼吸道传
染病，
也可侵犯睾丸、
卵巢、
中枢神经系统，
严重可 并发脑炎、
睾丸炎等。
风疹
（
Rubella
）


是
由风疹病毒引起急性呼吸道传染病，儿童常见，成人也可发病。临床症状轻微，以发热、皮< br>疹及耳后、枕后淋巴结肿大为特征。

一、接种禁忌症：妊娠期、育龄期妇女在接种疫苗
3
个月内应避免妊娠。对新霉素和
鸡蛋有过敏史或类过敏反应者。
免疫缺陷病 人或接受免疫抑制剂治疗者。
个人或家族有惊厥
史和脑外伤史。

二、接种注 意事项：接种后在接种单位停留
30
分钟，观察孩子的反应情况，无异常后
离开。接种 后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的活动。

三、接种后可能出现的反应：常见 的接种反应是在注射部位出现短时间的烧灼感及刺
痛，个别受种者可在接种疫苗
5
～< br>12
日出现发热（
38.3
℃或以上）或皮疹。罕见的接种反应
包括一 些轻度的局部反应，如红斑、硬结和触痛、喉痛及不适、恶心、呕吐、腹泻等，极其
罕见的有过敏反应、 一过性的关节炎和关节痛。

四、
接种效果：
免疫前血清抗体阴性的接种者，
全程接种后麻疹抗体阳转率为
98.0
％，
流行性腮腺炎抗体阳转率为
96.1
％，风疹抗体阳转率为
99.3
％。


本疫苗 为一类疫苗，免费接种。
为了保障受种方接种之前同意权，特向受种方告知上
述内容，
家长及监护人已了解预防接种目的、作用、接种禁忌症、不良反应以及注意事项，
如不理解，可向发放本 知情同意书的接种单位的医师咨询。


儿童家长或监护人：按照免疫程序您的孩子现在已满（

）月龄，本次接种的是：麻
腮风疫苗。
您已认真阅读并理解本知情同意书内容：
确认是否同意接种，
并在 签名处签字确
认。

受种者姓名：

性别：男

女

出生时间：

年

月

日

一：同意接种：

家长或监护人签字：

接种时间：

年

月

日

二：暂缓接种：暂缓接种原因：

家长或监护人签字：

时间：

年

月

日

三：拒绝接种：

家长或监护人签字：

时间：

年

月

日


告知书由接种单位保存
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