胎粪性腹膜炎

2021年2月17日发(作者：胆囊切除术后综合征)
胎粪性腹膜炎的发病特点及诊治原则

首都儿科研究所

马继东


一、概况


胎粪性腹膜炎是指在胎 儿期发生肠穿孔导致胎粪流入腹腔而引起的无
菌性、化学性炎症。本症早产儿多见，性别发病率无明显差 异。患儿常在
生后早期出现腹膜炎或肠肛肿症状，是新生儿急腹症较为常见的原因之
一，本证因 病情复杂，病情大多危重，病死率曾经很高，随着围产医学的
进步，胎粪性腹膜炎产前诊出率近年明显提 高。产前诊断使患儿尽早得到
包括小儿外科在内，多学科医生的共同关注，出生后尽快转运，在小儿外< br>科密切观察病情并接受进一步检查，在未发生严重感染，电解质

紊乱

和
营养不良的状态下，及时手术治疗，有利于改善日后。

二、病因及病理


肠扭转、宫内肠道叠、血管畸形等引起胎儿肠管血运障碍 的疾病，可
能导致肠穿孔，肠穿孔初期进入腹腔的胎粪刺激腹膜产生炎性腹水，腹水
周围逐渐出 现纤维素粘连，形成假性囊肿。纤维素性粘连和钙盐沉积可能
封闭肠穿孔，使腹水消失，而显现逐渐扩张 的肠管、粘连团块及钙化灶。
胎粪性腹膜炎患儿可于肠梗阻、腹水或假性囊肿状态下出生，因而其病理< br>状态和临床表现复杂多样。

三、临床表现


根据患儿出生后不同表现，分为
4
种临床类型：第一，

肠梗阻 型。
出生时穿孔已闭合，仅存在肠管粘连与完全或不全性梗阻。完全性肠梗阻
多见，其中大部分 合并肠闭锁。

第二，

局限性腹膜炎
（包裹气腹）型。
外 溢的肠内容物被周围粘连组织所局限，形成假性囊肿，囊肿大小、部位
及是否继发感染决定其临床表现，
其中以腹腔占位、炎性肿块、粘连或压
迫导致肠梗阻症状最为多见
。

第三，

弥漫性腹膜炎（游离气腹）型。穿
孔大，出生后持续开放，迅速形成 液气腹和细菌性腹膜炎

。第四，

无症
状型。少数患儿出生时穿孔已闭合，腹腔虽有粘连，但无明显临床症状。

四、
X
线检查


腹立位
X
线平 片为常规检查项目，
本症患儿常见的消化道梗阻、
穿孔、
钙化、腹水、腹部占位性病变 等病理状态均可能在
X
线平片有所显示。
钙化是胎粪性腹膜炎的特征性表现，但未 发现钙化灶并不能排除本症
。腹
腔或假性囊肿中有无游离气体提示胚胎期发生的肠穿孔是否依然 存在。


下消化道造影：胎粪性腹膜炎可能在胚胎稍晚期合并肠闭锁，造影有
时显示程度较轻的细小结肠影像。
对于肠梗阻型患儿可通过造影观察结肠
有无气体判断梗阻是 否为完全性。

上消化道造影：
应作为禁忌或相对禁忌，
不得已时应用水溶性造影剂。

PPT10
图是胎粪性腹膜炎腹立位
X
线平片：左图为包裹气腹型
X
线
平片，显示腹胀明显，腹部可见巨大占位性病变，约占
4/5
的腹腔， 肠
管充气少并压移位，占位病变的顶端可见少量气体并出现液平面；右图为
肠梗阻型
X
平片，显示腹胀、左上腹肠管部分充气及扩张，可见阶梯状
液平面与腹密度增高，提示可能 存在少量腹水，直肠及乙状结肠未见充气
影。

五、超声检查


也为胎粪性腹膜炎患儿出生后重要的常规检查项目。依据不同病理状
态，
可能显示与晚 孕期相关联的多种超声征象，
结合产前超声、
生后
X
线
检查和临 床表现综合分析，可能在疾病诊断及手术方案制定方面为临床医
生提供更多有价值的资料。还需要通过多 系统超声检查诊断或除外伴发畸
形和产时并发症。

六、产前诊断


超声检查为先天性畸形产前诊断的主要手段。随着围产医学的进步，
本症产前检出率 近年也明显提高。

超声检查征象
：①
胎粪性假性囊肿，
表现为或 大或小的囊性包块，囊
壁较厚，囊内为中、低回声，伴有粗细不等的强回声光点、团块状或线样
钙化影；②
肠闭锁
，表现为程度不等的扩张肠袢或囊泡，盲端粗大，蠕动
差；③
胎儿腹水
，腹水量常与妊周相关，发病初期最多见；④合并肠闭锁
时可伴羊水过多。
多样性和动态改变是胎粪性腹膜炎产前超声诊断的两大
特点，
当以上征象组合或序贯出现时高度 提示本症。

产前诊断水平的提高为产前咨询提供了更可靠的依据。小儿外科医生
基 于专业背景可以在患儿出生前即向咨询家长客观介绍病情，并对其多样
和动态变化的超声征象进行分析， 供家长在决定妊娠和治疗态度等重大问
题上做出更理性选择。产前诊断生后尽快转诊，必要时尽早手术治 疗，有
利于改善预后。

PPT14
中图是胎粪性腹膜炎产前超声检查图 像：左上图显示腹腔内假
性囊肿，囊肿壁薄厚不均，囊内存在分隔；右上图显示多量腹水伴密度增
高的不规则回声的高密度团块；左下图显示腹水伴有明显扩张的肠管，肠
闭锁可能性大；右下图显示胎 粪性腹膜炎的多种超声图像，如腹水、高密
度团块影、肠管扩张等。

七、出生后诊断


肠梗阻型：出生后多数表现为完全性肠梗阻，少数为不全性肠梗阻。
腹立位
X 线平片对诊断具有重要意义，应作为常规检查项目。肠梗阻及
钙化同时存在高度提示本症。
有时需要通过下消化道造影确定梗阻是否为
完全性，或根据结肠形态判断是否合并肠闭锁。

局限性腹膜炎（包裹气腹）型：多形成假性囊肿，但囊肿的大小、部
位及是否继发感染各有不同 。超声、
CT
等影像学检查对假性囊肿的诊断
及鉴别具有重要意义。腹部
X
线平片也很重要，可能发现腹腔占位病变
导致的肠管移位、肠梗阻及腹腔钙化等。

弥漫性腹膜炎（游离气腹）型：出生后很快出现腹膜炎表现，
如腹立
位
X
线平片显示气腹或液气腹应考虑急诊手术，避免繁琐检查。

无症状型：
部分患儿因生后腹部
X
线平片检查偶然发现钙化而提示诊断。如患儿出生后无明显临床症状，自然不必手术，但仍需例行超声等影
像学检查，以了解患儿腹部 的基本病理状态，做出随诊计划。

八、鉴别诊断