东方肝胆外科医院妇科诊疗常规.

2021年2月13日发(作者：分泌物发黄)
第一章

妇科常用检查和特殊检查

一、妇科检查

妇科检查（盆腔检查）的范围包括外阴、阴道、子宫颈、子宫体、附件及其
他宫旁组织。其检查方法主 要借助于阴道窥器、双合诊、三合诊及直肠
-
腹部诊
行女性生殖器官的视诊、触诊检查 。

【适应症】

疑为妇产科疾病或须排除妇产科疾病的患者及体检中妇科盆腔检查。

【禁忌症】

1.
无性生活史患者禁做双合诊、三合诊及阴道窥器检查；若病 情需要必须
施行者，须经患者及家属签字同意。

2.
危重患者若非必须立即进行妇科检查者，可待病情稳定后再施行。

【操作方法及程序】

1.
器械准备


一次性臀 部垫单，无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镊、子
宫探针、宫颈刮板、玻片、棉拭子、消毒液、液状石蜡 或肥皂水、生理盐水等；

2.
基本要求

（
1
）

检查者应关心体贴被检查患者，态度严肃，语言亲切，检查仔细，动
作轻柔。

（
2
）除尿失禁患者外，检查前应排空膀胱，必要时导尿。大便充盈者应先
排便或灌 肠。

（
3
）每检查一人，应由医务人员更换置于被检查者臀部下面的垫单（ 纸）
，
其他器械也均须每次更换，防止交叉感染。

（
4
）
一般盆腔检查时均取膀胱截石位，
检查者面向患者，
立在患者两脚间。
重危者 、不宜搬动者在病床上或单架上检查。

（
5
）月经期不作检查，若有异常阴道出血，检查前应先消毒外阴。

（
6
）未婚者忌做双合诊及窥阴器检查，仅作直肠腹部联合诊。若确要作妇
科检查应 征得本人及家属同意后方可进行。

（
7
）对腹壁肥厚、高度紧张或未婚患者 ，在盆腔检查不满意时，宜肌注盐
酸哌替啶（杜冷丁）或骶管麻醉下进行。

3.
外阴部检查

（
1
）
外阴发育及阴毛分布（女性为倒置三角形分布）
、
阴毛多少、
有无畸形、
水肿、皮炎、溃疡、 赘生物、肿块、皮肤粘膜色泽、有无增厚、变薄、萎缩。

（
2
）用戴消毒手 套的右手拇指和食指分开小阴唇，暴露阴道前庭、尿道口
和阴道口。

（
3< br>）未婚者处女膜应完整未破，其阴道口勉强可容食指；已婚者阴道口能
容两指；经产妇处女膜仅残 余痕迹，或见会阴侧切瘢痕。

（
4
）检查时应嘱患者用力向下屏气，观察有 无阴道前壁或后壁膨出，有无
尿失禁或漏尿等。

4.
阴道窥器检查

（
1
）根据阴道松弛程度选用适当大小的窥阴器，未婚者非经本人同意，禁
用 窥阴器。

（
2
）先将窥阴器两叶合拢，旋紧其中部螺丝，放松侧部螺丝，用 液状石蜡
或肥皂液润滑两叶前端；
若作宫颈刮片或阴道上
1/3
段涂片细胞学 检查，
则不用
滑润剂，以免影响检查结果。

（
3
）置入阴 道前先左手食指和拇指分开两侧小阴唇，暴露阴道口，右手持
预先准备好的窥阴器，直接沿阴道侧后壁缓 慢插入阴道内，然后向上向后推进，
在推进中徐徐将两叶展平，
并逐张开两叶，
直至完 全暴露宫颈为止。
置入时注意
防止窥阴器顶端碰伤宫颈，以免出血。

（
4
）取出窥阴器前，应旋松侧部螺丝，待两叶合拢再取出。

5.
视诊

（
1
）检查宫颈：暴露宫颈后，暂时旋紧窥阴器 侧部螺丝，使窥阴器固定在
阴道内。观察宫口大小、色泽、外口形状、有无糜烂、撕裂、外翻、息肉、腺 囊
肿、肿块、宫颈管内有无出血、分泌物。宫颈刮片或培养的标本均于此时采集。

（
2
）检查阴道：旋松窥阴器侧部螺丝，转动窥阴器。观察阴道前后，两侧
壁粘膜颜色、 皱裂、有无溃疡、赘生物、囊肿以及有无阴道隔等先天畸形。阴道
内分泌物量、色泽、性状、有无臭味。 白带异常者取分泌物作涂片或培养，找滴
虫、念珠菌、淋菌及线索细胞，以及测定阴道
PH值，白带清洁度等。

6.
双合诊检查

（
1
）检查者一手的二指（示指和中指）或一指（示指）放入阴道，另一手
在腹部配合检查，称为双合诊。< br>
（
2
）目的是扪清阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带和宫旁结缔< br>组织，以及盆腔内其他器官和组织是否有异常。

（
3
）惯用右手（或 左手）戴好手套，示、中指涂滑润剂后，轻轻通过阴道
口，沿后壁放入阴道，检查阴道通畅度、深度，有 无畸形、瘢痕、结节、肿块、
有无触痛。

（
4
）再扪及宫颈大小、 形状、硬度、宫颈外口形态，有无接触性出血、拨
动宫颈有无疼痛（称宫颈举痛）
，宫颈周围穹 隆情况。

（
5
）根据宫颈及外口朝向估计子宫位置（宫颈外口方向朝后时宫 体多为前
倾，
朝前时宫体多为后倾，
宫颈外口朝前且阴道内手指伸达后穹隆顶部即可触 及
宫体时，子宫为后屈）
。

（
6
）扪清子宫情况后，将阴 道内两指由宫颈后方移至侧穹隆，尽可能往上
向盆腔深部扪诊，
与此同时，
另一手从同 侧下腹壁髂嵴水平开始，
由上往下按压
腹壁，与阴道内手指相互对合，以触及子宫附件有无肿块 、增厚、压痛。若扪及
肿块应注意其位置、大小、形状、软硬度、活动度，与子宫关系，有无压痛。输< br>卵管正常不能扪及，卵巢偶可扪及。

7.
三合诊

（
1
）三合诊检查即腹部、阴道、直肠联合检查，一手示指放入阴道，中指
放入直肠，另一手放 腹部联合检查。

（
2
）目的是弥补双合诊的不足，特别注意子宫后壁、直肠 子宫陷凹、宫骶
韧带、
盆腔后部的病变，
癌肿与盆壁关系，
阴道直肠隔，骶前或直肠内有无病变。

8.
直肠
-
腹部诊

（
1
）一手示指伸入直肠，另一手在腹部配合检查，称直肠一腹部诊。

（
2
）宜用于未婚、阴道闭锁或其他原因不宜进行双合诊的患者。




二、阴道分泌物检查

【适应证】

1.
阴道分泌物检查


主要用于常见阴道炎的鉴别诊断，
常见的阴道炎有滴虫
阴道炎、
外阴阴道念珠菌病及细菌性阴道病。
主要有悬滴法、PH
测定和培养法。
悬滴法及培养法用于检测三种常见阴道炎的病原体；
PH测定是根据三者的病原
体不同、阴道分泌物的
PH
不同，来检测阴道分泌物的PH
值。

2.
培养法


主要用于：①临床 高度怀疑滴虫阴道炎或外阴阴道念珠菌病，但
悬滴法检测滴虫或念珠菌阴性；②临床已诊断滴虫阴道炎或 外阴阴道念珠菌病，
但经过抗滴虫治疗或抗真菌治疗，疗效不佳，考虑有耐药发生。此外，复发性外阴阴道念珠菌病考虑有非白念珠菌感染的可能时，
均应做分泌物培养，
确定病原
体 。

【操作方法及程序】

1.
悬滴法

（
1
）
方法：
悬滴法也称湿片法，
有生理盐水悬滴法及
10
％氢氧化钾悬滴法。
前者用于检测滴虫及线索细胞，后者用于检测念珠菌的芽胞及假菌丝。将
1
～
2
滴生理盐水及
10
％氢氧化钾混合，然后在显微镜下进行检查。

（
2
）诊断标准：在生理盐水的湿片上见到呈波浪状运动的滴虫及增多的白
细胞，即可诊断滴虫性阴道炎。在
10
％氢氧化钾的湿片上见到芽胞及假菌丝可
诊断为外阴阴道念珠菌病。
在生理盐水的湿片上见到线索细胞，
结合分泌物的其
他特 点，如白色，均质的分泌物，胺试验阳性，
PH
＞
4.5
，则可诊断细菌性阴 道
病。


测定

（
1
）方法：
P H
测定主要采用精密
PH
试纸（
4
～
7
）测定阴道 分泌物的
PH
值。

（
2
）诊断标准：滴虫阴道炎的阴道分 泌物＞
4.5
。外阴阴道念珠菌病的
PH
＜
4.5
，若PH
＞
4.5
，提示有混合感染，如同时有滴虫感染等。细菌性阴道病应
PH
＞
4.5
。

3.
培养法

（
1
）滴虫培养：取阴道分泌物放在肝浸汤培养基或大豆蛋白胨培养基中，
37
℃孵育
48h
后镜检有无滴虫生长。

（
2
）念珠菌培养：取阴道 分泌物放在
TTC
沙保罗
(Sabouraud)
培养基上，
置湿温 或
37
℃温箱，
3
～
4d
后出现菌落。若菌落为白色，有可 能为百念珠菌，
若为红色、
紫红色等其他颜色可能为非白念珠菌。
若进一步对白念珠菌 及非白念
珠菌进行菌种鉴定，
需在玉米－吐温培养基上进一步培养，
25
℃培 养
72h
，
显微
镜下有假菌丝，
中隔部伴有成簇的圆形分生孢子，< br>顶端有厚壁的后膜孢子，
芽管
试验阳性，
即为百念珠菌。
不符合以上特 征的即为非白念珠菌。
其他非白念珠菌
的菌株鉴定，须通过糖发酵及糖同化试验进一步鉴定。< br>
无症状时不应做培养。

【注意事项】

做悬滴法检查时， 注意取分泌物前
24
～
48h
避免性交、阴道灌洗或局部用
药，取分 泌物时窥器不涂润滑剂，分泌物取出后应及时送检，若怀疑滴虫，应注
意保暖，尤其冬日，否则滴虫活动 力减弱，造成辨认困难。


三、诊断性刮宫

诊断性刮宫（简称诊 刮）是刮取子宫内膜，作病理检查以明确诊断。如须排
除颈管病变时，
则需分别刮取宫颈管粘膜 和子宫内膜，
称分段诊刮，
可明确病变
部位及相互蔓延、累及的情况，指导临床分期、 治疗及预后的估计，用于子宫内
膜癌和子宫颈癌的患者。

【适应证】
1.
子宫异常出血，需证实或排除子宫内膜癌、宫颈管癌或其它病变如流产、子
宫内膜炎等 。

2.
对功血或不全流产，作诊刮既可明确诊断，又可起治疗作用。

3.
不孕症取内膜了解有无排卵及内膜发育情况。

4.
闭经如疑有 子宫内膜结核、卵巢功能失调、宫腔粘连等。
5.
宫外孕的辅助诊
断。

【禁忌症】

合并感染的妇科患者不宜立即作诊刮，应先予以抗感染再作诊刮。

【操作方法及程序】

1.
排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、铺巾。

2.
行双合诊检查，确定子宫大小、位置及宫旁组织情况。

3.
用窥器扩张阴道暴露宫颈，以消毒液再次消毒阴道及宫颈。

4.
用宫颈钳固定宫颈，用探针探测宫腔深度。
（若需分段诊刮则应先刮宫颈内
膜，再探宫腔）< br>


5.
用特制的诊断性刮匙，刮取子宫内膜。

6.
刮宫时，刮匙由内向外沿宫腔四壁、宫底及两侧角有次序地将内膜刮出并注
意宫腔

有无变形、高低不平等。

7.
刮出的子宫内膜全部固定于
10%< br>甲醛或
95%
酒精中，送病理检查。

【注意事项】

1.
正确掌握诊断性刮宫的时间及范围。

（
1
）了解卵巢 功能：应在月经前
1-2
天或月经来潮
24
小时内。



（
2
）功能失调性子宫出血：如疑为子宫内膜增生症者，应于月经前
1-2
天或
月经来潮
24
小时内诊刮，如疑为子宫内膜剥脱不全时，则应于 月经第
5-7
天诊
刮。出血多或时间长，则抗炎治疗随时诊刮。

（
3
）原发不孕：应在月经来潮前
1-2
天诊刮，如分泌像良好，提示有排卵；
如内膜仍呈增生期改变，则提示无排卵。

（
4
）
子宫内膜 结核：
应于月经前
1
周或月经来潮
12
小时内诊刮，
刮宫时 要特
别注意刮两侧宫角部，因该处阳性率较高（术前怀疑为结核者应先用抗痨药）
。

2.
条件允许，可根据患者要求或如患者精神紧张或患者为未婚者可酌情予以镇
痛剂或 静脉麻醉或宫旁阻滞麻醉。

3.
阴道出血时间长者，常合并有宫腔内感染，术前和术 后应用抗生素预防及控
制感染。

4.
如为了解卵巢功能而作诊刮时，术前至 少
1
个月停止应用性激素。


5.
需行刮宫止血时，应尽量刮净内膜，以起到止血作用。

6.
放 置子宫探针、刮匙作宫腔搔刮时，要注意子宫位置，操作应轻柔，尤其是
哺乳期或绝经期妇女及怀疑子宫 内膜癌、绒癌的患者。


7.
术后根据病情予以抗生素防止感染。一般禁盆浴及性生活
2
周。

四、输卵管通液

【适应证】

1.
对不孕症患者明确输卵管是否通畅。

2.
输卵管成形或再通术后观察。

3.
治疗输卵管轻度闭塞。

【禁忌症】

1.
阴道流血者；

2.
急性盆腔炎；

3.
各种阴道炎；

4.
阴道清洁度
3
度以上或重度宫颈糜烂者；

5.
月经干净后有性生活史者。

6.
检查前体温超过
37.5
℃；

7.
有严重脏器疾患、糖尿病、癌症等者。

【操作方法及程序】

1.
向受术者讲明术中可能有的不适，病人排尿后取膀胱截石位。

2.
常规外阴阴道消毒，铺巾。

3.
术者带无菌手套，做双合诊查清子宫位置及大小。

4.
扩开阴道并重新消毒阴道及颈管。

5.
轻牵宫颈，
将 通液头送入颈管内并使锥形橡皮或气束紧贴宫颈，
以免漏液，
由导管缓慢注入生理盐水，
在生理盐水中可加入抗生素及地塞米松等药物，
以预
防感染及防止过敏反应。液体不宜太冷， 以免引起输卵管痉挛。注液速度宜慢，
以每分钟进入
5ml
为宜。
如注入液 体
20ml
无阻力，
病人也无不适感，
示双侧输
卵管通畅，如注入液 体
5~8ml
后有阻力感，且有液体自注射器回流或自宫颈口
外溢，同时病人诉下腹部 疼痛，示双侧输卵管阻塞；如加压推注液体进入
10ml
以上，则示输卵管部分阻塞。如病人紧 张，术前半小时可肌注阿托品
0.5~1mg
，
避免输卵管痉挛造成的阻力。
由于输卵管通液较安全，
且在一定压力下注入液体
有分离轻度粘连作用，故目前使用较广泛。< br>
【注意事项】

1.
术后
1
周禁性交。

2.
手术应在月经净后
3~7
天内，月经后无性交者。

3.
输卵管通液通气通畅者也可只是一侧通畅，梗阻部位不够明确。

4.
如输卵管痉挛，可出现假阳性。

5.
注射时要缓慢，动作要轻柔。

五、经阴道后穹窿穿刺术

【适应证】

若疑为异位妊娠或卵泡破裂等引起的内出血
,
盆腔炎性 积液或积脓，穿刺用
于鉴别直肠子宫陷凹积液或贴接该部位的液体性质及病因。
若贴近阴道后穹 疑为
肿瘤，性质不明，只可用此法采取标本行细胞学或组织学检查判定。


【操作方法及程序】

1.
排尿或导尿后，取膀胱截石位（估计积液量少者可 同时取半坐位）
，一般
无须麻醉。

2.
外阴、阴道常规消毒，覆以无菌洞巾。

3.
用阴道窥器暴露宫颈及阴道穹，再次消毒。

4.
用宫颈钳夹持宫颈后唇向前牵引，充分暴露阴道后穹。

5.
用
18
号腰麻针接
10ml
注射器，于宫颈后唇与阴道后壁之间（后弯窿中