治疗灰指甲产科病历(入院记录+首次病程记录)

2021年2月13日发(作者：肖卫国)
入院记录

姓名：

性别：

年龄：

婚姻：

职业：

现住址：

工作单位：

出生地：

民族：

入院日期：

记录日期：

病史陈述者：

可靠程度：

电话：


病史

主诉

停经
41
周，计划分娩

现病史

患者平素月经规 律，
6/32
天，
末次月经
2019-1-17
，
预产期< br>2019-10-24
。
自然受孕，停经
30
天查尿妊反（
+
）
，无恶心、呕吐等早孕反应，停经
6+
周
B
超
核 对孕周无误。停经
6+
周发现孕酮低，口服“达芙通”治疗（具体用法不详）
一个月后 正常。孕早期无发热、腹痛、阴道出血及毒物、放射线接触史。定期产
检，早中孕期联合血清学筛查低风 险。停经
15
周时始感胎动，活跃至今。孕
24
周查
75g
糖
OGTT
：
4.11-7.8-6.1mmol/L
。
孕期无头晕 、
头痛、
胸闷、
憋气、
心悸、
腹痛、阴道不规则岀血及视物不清、血 压升高等不适。现以
“
宫内妊娠
41
周，计
划分娩
”
收入院。孕期基础血压
90/57mmHg
，身高
160cm
，孕前体重< br>49kg
，孕期
增重
16kg
，
BMI19.14kg/m^ 2
。已建北京市母子健康档案。自怀孕以来，精神、
食欲尚可，睡眠良好，大小便如常。

既往史

平素身体健康。否认高血压、糖尿病等慢性病史，无肝炎、结核病
史及其密切接触史。无手术史，无外伤史，无血制品输注史，无过敏史，预防接
种史按计划进行。
个人史

原籍北京，长于北京，无外地久居史。无血吸虫病疫水接触史及其他疫区及地方病接触史。无吸烟、饮酒史。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触
史。无不洁性交史， 无性病史。

月经婚育史

月经初潮
12
岁，
经期
6
天，
周期
32
天，
末次月经日期
2019-1- 17
，
经量中等，无痛经，月经规律，
30
岁结婚，
G1P0
，家庭和睦，配偶体健。

家族史

父亲患有高血压，无其他家族性遗传病 、传染病史，无冠心病早发
家族史，无糖尿病家族史。

体格检查

体温：
36.9
℃

脉搏：
82
次
/
分

呼吸：
20
次
/
分

血压：
94/61mmHg
发育正常，
营养良好，
神志清楚，自主体位，
无病容，
表情自如，
步入病房，
步态自如，査体合作。皮肤黏 膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝
掌，无蜘蛛痣，无出血点，无水肿，无瘀斑，无皮疹， 无皮下结节或肿块，无溃
疡，无瘢痕，毛发分布正常。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼脸正常，
结膜正常，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径
2mm
，双侧对光反射灵敏。
乳突无压痛，
鼻窦无压痛，
口唇红润，
扁桃体无肿大。
颈部无抵抗，
颈静脉正常，
肝—颈静脉反流征阴性，
颈动脉搏动正常，
双侧无杂音。
气管 居中，
甲状腺正常，
未闻及血管杂音。胸廓无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛，肺部呼吸运 动度
对称，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊清音，呼吸
规整，左肺呼吸音清，
右肺呼吸音清，
左肺无啰音，
右肺无啰音。
心前区无隆起 ，
心尖搏动正常，位于左侧第四肋间隙锁骨中线内侧
0.5cm
。触诊心尖搏动正常，
位置同上，
无震颤，
无心包摩擦感。
叩诊双侧浊音界正常。
心率82
次
/
分，
率齐，
第一心音和第二心音正常，无杂音，无心包 摩擦音。无异常血管征。腹部膨隆，
无肠型，无蠕动波，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，无疝。腹软，无 压痛，腹肌
无紧张，无反跳痛。肝脏未触及，
Murphy
征阴性，脾脏未触及，腹部 无包块，
肝浊音界存在，
肝上界位于右锁骨中线第
5
肋间，
移动性浊 音阴性，
双肾区无叩
痛。肠鸣音正常，
4
次
/
分，无气过水 声，血管无杂音。脊柱正常，棘突无压痛，
无叩痛。四肢活动正常，双下肢无可凹性水肿。无杵状指（趾 ）
。肛门外生殖器
见专科检查。生理反射正常，肌张力正常，肌力
5
级。肢体 无瘫痪，病理反射未
引出，
Kernig
征阴性。

产科检查


外阴：已婚未产型。阴道：
畅。宫高：
32c m
，
腹围：
101cm
，
胎位头位，入，
胎心
15 0
次
/
分。宫颈后位，质软，消
70%
，开
1-cm
，
S-1
，胎膜未破，估计胎儿
3500g
。骨盆测量：
DC>1 1.5cm
，
TO=8-cm
，骶骨曲度中弧，侧壁无内聚，坐骨棘
间径10cm
。胎心监护
NST
反应型。

辅助检查