治疗牙疼子痫前期的诊断和子痫的处理

2021年2月13日发(作者：厦门附属中山医院)
子痫前期的诊断和子痫的处理




子痫前期（
preeclampsia
）和子痫（
eclampsia
）无疑是严重威胁
母胎生命安全的妊娠并发症，
本文将就子痫前期诊断、
分类和子痫的
处理等相关问题进 行阐述。



子痫前期（
preeclampsia
）和 子痫（
eclampsia
）无疑是严重威胁
母胎生命安全的妊娠并发症，以下
3
种情况常导致子痫前期孕妇死
亡：
（
1
）子痫前期伴严重表现；
（
2
）子痫；
（
3
）溶血、肝酶升高和血
小板减少
（
hemolysis
，
elevated liver enzymes and low platelets
，
HELLP
）
综合征，也称为子痫前 期的
“
死亡三联征
”
。本文将就子痫前期诊断、
分类和子痫的处理等 相关问题进行阐述。


一、美国妇产科医师学会（
American
Congress
of
Obstetricians
and
Gynecologists
，
ACOG
）妊娠期高血压疾病指南（
2013
版）诊断标准
的变化和分类引发的思考






2011
年，
ACOG
成立了妊娠高血压疾病工作组
（< br>American Congress
of
Obstetricians
and
Gynecologists'
Task
Force
on
Hypertension
in
Pregnancy
）< br>，该工作组由
17
名产科学、母胎医学、高血压、内科学、
肾脏学、麻醉学、< br>生理学和患者健康宣教等领域的专家组成，致力于
制订新版的妊娠期高血压疾病指南，
2 013
年
11
月该指南发布（简称
ACOG 2013
版指南）
[1]
。



ACOG 20 13
版指南中有关子痫前期诊断的最大变化是：
不再单纯
依赖是否有蛋白尿（
proteinuria
）或者蛋白尿的严重程度来诊断子痫
前期，
在没有蛋白尿的病 例中，
出现高血压同时至少伴有一项以下表
现，
仍可诊断为子痫前期：
（1
）
血小板减少
（血小板计数＜
100×109/L
）
；
（
2
）肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值
2
倍以上）
；
（
3
）肾功能
损害
[
血肌酐＞
1.1 mg/dl
（
97.2 μmol/L
）或为正常值
2
倍以上
]
；
（
4
）
肺水肿；
（
5
）新发生的脑 功能损害或视觉障碍
[1]
。



蛋白尿在子痫前期的地 位，
在产科医生心中已经根深蒂固，
也正
因为子痫前期的诊断不再只依赖蛋白尿，引发了产科医生最近一段时
间的争论，焦点是
“
为什么要使用
ACOG< br>或者加拿大妇产科医师学会
（
Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada
，
SOGC
）的标准？
”
。许多专家的观点是
“
标准要国际化，临床要个体化
”< br>，原因在
于：
（
1
）总说要有中国人群的研究数据，但是冷静查阅，确 实缺少一
些高质量的基于中国人群的子痫前期的随机对照临床研究；
（
2
）< br>我们
需要和国际接轨，
如果我们不认可，
则必须拿出自己的已经在国际上
发表的研究数据；
（
3
）我们要参与国际交流，发表论文，采用不被国
际认 可的标准，肯定面临质疑；
（
4
）其实目前中华医学会妊娠高血压
学组的指南
（
2012
版）
也是主要根据
SOGC
妊娠高血压疾病指南
（
2008
版）制订的，由于
ACOG
发布了迄今为止最为全面的一 个妊娠高血压
指南，
2014
年
SOGC
审时度势，及时更新了自己 的指南
[2]
。



ACOG 2013
版指南 第二个变化是：
建议将子痫前期分为无严重表
现的子痫前期（
preeclampsi a
without
severe
features
）和伴严重表现的子痫前期
（
preeclampsia with severe features< br>）
。
子痫前期分为
“
轻度
”
或
“
重 度
”
并不科学，因为子痫前期是渐进的过程，
“
轻度子痫前期
”只
能代表诊断当时的病情，
如果继续妊娠，
很可能发展为重度子痫前期
[ 3]
。
提示医生应该随时评估病情，
确定有无严重表现。
不要因为轻度
子痫前期而麻痹大意，延误处理。



ACOG 2013
版指 南第三个变化是回答了这个问题：
哪些指标可以
作为子痫前期的严重表现？近年国际上对此进行 了深入研究，促使
ACOG
在制订
2013
版指南时，
明确了以下< br>6
个临床表现作为子痫前期
的严重表现
[1]
：
（
1
）收缩压
≥160 mmHg
（
1 mmHg=0.133 kPa
）或舒张
压
≥110 mmHg
（卧床休息，两次血压测量间隔至少
4 h
）
；
（
2
）血小板
减少（血小板计数＜
100×109/L
）
；
（
3
）肝功能损害（血清转氨酶水平
为正常值
2
倍以上）
；< br>（
4
）
肾功能损害
[
血肌酐＞
1.1 mg/dl
（
97.2 μmol/L
）
或为正常值
2
倍以 上
]
；
（
5
）肺水肿；
（
6
）新发生的脑 功能损害或视
觉障碍。



可以看出，上述严重表现中没有大家非 常熟悉的
“
蛋白尿
”
，许多
国内医生不习惯，甚至不认同。但是，最 近几年大量的国际高质量研
究发现，尿蛋白与妊娠结局的关系并不大
[4]
。因此，大 量蛋白尿（
≥5
g/
24
h
）不作为
“
子痫前 期的严重表现
”
的指标之一，也不能单纯根据
蛋白尿的变化决定终止妊娠时机。



ACOG 2013
版指南其实强调了一个理念，
即子痫前 期是多器官损
害的疾病或者综合征，难怪《威廉姆斯产科学》
24
版将子痫前期命名为子痫前期综合征（
preeclampsia syndrome
）
[5]< br>。因此，重要器官
的损害更需要认真评估。
高血压或者蛋白尿只是一种表现，
重 要的是
看高血压是否导致了微血管（血小板减少）
、肝脏（肝功能损害）
、肾
脏（肾功能损害）
、心脏（肺水肿）和脑损害（脑功能损害或视觉障
碍，如头痛和眼花）
，这些重要器官的损害才真正代表了子痫前期的
严重程度。
蛋白尿表示肾脏蛋白漏出增加，< br>并不代表肾脏功能已经严
重受损。评价肾脏功能的指标是血肌酐水平或者尿量。
《威廉姆 斯产
科学》
24
版认为，除了血肌酐水平升高，少尿也是子痫前期的严重
表现 之一
[5]
。



另外，
由于子痫前期胎儿生长受限
（
fetal growth restr iction
，
FGR
）
与一般
FGR
的处理方式类似，< br>同时
FGR
的发生有许多原因，
因此
FGR
不作为
“
子痫前期的严重表现
”
的诊断标准。但《威廉姆斯产科学》
24
版仍 将
FGR
作为子痫前期的严重表现之一
[2]
。


二、子痫的七步处理法






20 13
年，国际著名的子痫前期专家
Sibai[6]
提出了子痫的七步处
理法 （
seven steps in managing an eclamptic seizure< br>）
，该方案可有效降
低子痫孕产妇的病死率和后遗症发生风险。




1.
不要试图阻止第一次抽搐（
do
not
attempt
to
arrest
the
first seizure
）
：尤其在未建立静脉通道或掌握快速插管技术的医生未到场
时， 不要阻止子痫的抽搐，
大部分抽搐会很快自然停止（即子痫的抽