眼袋整型-格列吡嗪
万古霉素个体化给药临床药师指引
（广东省药学会
2015
年2
月
6
日印发）
卫生部全国细菌耐药监测网数据显示，耐甲氧 西林金黄色葡萄球菌（
MRSA
）分离
率逐年上升，已成为医院感染重要的革兰阳性细 菌
[1]
。
万古霉素作为首个糖肽类抗菌药物，是具有三重杀菌机制的杀菌 剂，通过抑制细菌
细胞壁的合成、
改变细菌细胞膜的通透性以及阻止细菌胞浆内
RNA
的合成而杀灭细菌，
是治疗
MRSA
感染的首选药物之一。但由于万古霉素的 耳、肾毒性与其浓度相关，故
临床应用时需对特定人群进行血药浓度监测。并且在新生儿、儿童重症监护 室患者、肥
胖者、重症感染患者等人群中万古霉素的研究表明，部分上述患者沿用常规的万古霉素
剂量仍无法达到治疗所需的理想血药浓度。因此，为了进一步优化和规范万古霉素在不
同人群中的使用 ，根据患者的病理生理情况调整给药方案，有必要时应进行万古霉素血
药浓度监测。
随着研究对不同人群中万古霉素药代动力学差异认知的深化，如何科学、合理、个
体化地使用万古霉素已 成为临床迫切需要解决的问题。
我国各省市间万古霉素血药浓度
监护存在一定差异，部分医护人 员仍缺乏实际应用经验，严重影响万古霉素疗效的发挥
和不良反应的预防。本指引基于国内外指南、专家 共识以及临床研究证据，制定出万古
霉素的血药浓度监测以及剂量调整方案，为万古霉素的个体化给药提 供参考意见。
1
万古霉素药动学特征
1.1
吸收
腹腔给药生物利用度为：
38%
～
60%
[ 2]
；滴眼给药：可在前房达到有效治疗浓度
[3]
；
口服：口服基本不吸收 ，生物利用度低于
5%
[4]
。
1.2
分布
蛋白结合率：
18%
（终末期肾病）至
55%
（正常肾功能）
，低蛋白血症患者（烧伤、
终末期肾病等患者）为
19%
～
29%
[5]
。肾功能正常者万古霉素表观分布容积见表
1
。
表
1
万古霉素表观分布容积
患者
新生儿
(<1
月
)
婴儿
儿童
成人
1.3
代谢
无明显代谢。
1.4
排泄
1.4.1
肾脏清除率：
成人：
0.048 L
?
kg
-1
?
h
-1
；早产新生儿：
0.3
～1.7 mL
?
kg
-1
?
min
-1[6]
。
1.4.2
肾脏排泄率：
静脉途径：
40%
～
1 00%
[7]
，约
80%
～
90%
万古霉素给药后
24 h
经尿排泄
[8]
；口服
途径：低于
0.76%
[4 ]
。
1.4.3
血浆清除半衰期：
正常成人血浆清除半衰期为
4
～
7 h
，
65
岁以上老年人可延长至
12.1 h
，见表
2
。
表
2
万古霉素血浆清除半衰期
患者
正常成人
血浆清除半衰期
(h)
4
～
7
表现分布容积
(L/kg)
0.5
～
0.9
0.5
～
0.9
0.5
～
0.9
0.5
～
1.3
65
岁以上老年人
新生儿
婴儿
(1
月～
1
岁
)
儿童
(2.5
岁～
11
岁
)
烧伤患者
2
给药剂量
2.1
口服给药途径
12.1
6.7
4.1
5.6
4
成人：推荐剂量为每天
0.5
～
2
g
，分
3
～
4
次服用。常规推荐
125
mg/
次，每日
4
次，疗程为
7
～
10 d
，若为重症患者或伴肠梗阻时，则建议使用较高的剂量。
儿童：
每天
40 mg/kg
，
分
3
～
4
次服用，
疗程为
7
～
10 d
，
每天最大剂量不超过
2 g
。
2.2
静脉给药途径
成人：
500 mg q6 h
或者
1 g q12 h
（正常肾功能）
，肾功能受损患者则根据其肾功
能进行剂量调整。
儿童：常规给药剂量为
10 mg/kg q6 h
。轻中度感染：
40 m g
?
kg
-1
?
d
-1
，分
3
～
4
次
给药。严重感染：
40
～
60 mg
?
kg
-1
?
d
-1
，分
4
次给药。脑膜炎：60 mg
?
kg
-1
?
d
-1
，每
6 h
给药
1
次，最大剂量为
2 g
。
新生儿：患儿年龄小于
1
周，首剂
15 mg/kg
，
15 mg/kg q24 h (<1.2 kg)
；
10
～
15
mg/kg q12
～
18 h (1.2
～
2 kg)
；
10
～
15 mg/kg q8
～
12 h (>2 kg)
。患儿年龄
1
周～
1
月，
首剂
15 mg/kg
，
15 mg/kg q24 h (<1.2 kg)
；
10
～
15 mg/kg q8
～
12 h (1.2
～
2 kg)
；
10
～
15 mg/kg q6
～
8 h (>2 kg)
3
静脉配置与相容性
眼袋整型-格列吡嗪
眼袋整型-格列吡嗪
眼袋整型-格列吡嗪
眼袋整型-格列吡嗪
眼袋整型-格列吡嗪
眼袋整型-格列吡嗪
眼袋整型-格列吡嗪
眼袋整型-格列吡嗪
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