济南男科癌痛的药物治疗和三阶梯指导原则

2021年2月13日发(作者：刘元元)
.
癌痛的药物治疗和三阶梯指导原则
(
一
)

孙建纯

王莉


疼痛是一种极为常见而又经常困扰人类的病症。医学科
学在研究和解决它的过程中
,
走过了漫长的坎坷之路
,
有
时甚至陷入种种误区而不能自拔。究其原因,
就是因为疼痛
这一疾病无论是在人们的生产和生活当中
,
还是在临床医 学
的各个专业学科里
,
它都是太常见、太普通的症状了
,
难以引起人们对它的足够重视。并且
,
人类至今仍未掌握能够明确
诊断疼痛性质、程度 以及判定治痛效果的客观指标
,
因此
,
在
现实生活和临床实践中,
许多人对疼痛的治疗只能是“头痛
医头、脚痛医脚”地一味滥用止痛药
,病人的治痛效果不好
,
医生也处于无奈之中。尤其是对一些长期患病的慢性、顽固
性疼痛
,
医护人员面对林林总总的止痛药物
,
却常常莫衷一
是或束 手无策。在这方面最有代表性的疾病
,
莫过于是对由
恶性肿瘤所致的癌痛的认识和治疗 了。

1
什么是癌痛


顾名思义
,
由于身患癌症所引起的疼痛被统称为癌痛
,
其根源一般都与肿瘤细胞侵袭机体组织所 造成真实的或可
能存在的组织损伤有关。癌痛与其它原因引起的疼痛一样
,
可按其性质 或发生部位分为锐痛、钝痛、隐痛、牵扯痛、绞
痛、电击样痛或腹痛、腰痛、腿痛、头痛、前胸后背痛等 急
慢性疼痛。它与一般的疼痛的不同之处在于
:
癌痛基本都属
.
.
于长期的慢性疼痛
,
而且患者对癌痛的忍受程度和反应阈
限又 常会受到生理、心理、社会和精神等诸多因素的影响。
这一点
,
对于识别和治疗癌痛 十分重要。癌痛又分为原发部
位癌痛和转移部位癌痛两大类
,
都是由于癌细胞对组织形 成
了浸润之后所引起的伤害性疼痛
,
还可以进一步区分为躯体
痛、内脏痛、神 经
2
病理性疼痛
3
种。所有癌痛都有比较明
确的定位
,< br>而且疼痛加重与体位移动有着密切的关联。癌痛
性质常呈锐性、
震动的压迫感
;
或有扩散性
,
伴随恶心、
流汗
;
或呈烧灼样刺痛、麻痛等等 。癌痛的诊治与其它疼痛一样
,
也是至今尚无明确的物理、化学、生物免疫或放射影像学等< br>方面客观的定性或定量指标
,
一般只能靠病人的主诉来判
定其疼痛程度、性质和治痛效果。然而
,
病人对癌痛的叙述
又常常带有情绪色彩
,
或伴有某种程度的精神心理障碍。 由
于癌瘤组织的作怪
,
癌痛多为持续性存在
,
并伴随着病程的
延长和病情的发展
,
疼痛的程度也会呈进行性或间歇性加< br>剧
,
经常会出现癌性暴发痛
,
夜间尤为严重
,
常令患 者寝食难
安。总之
,
日常生活中见到的癌痛性质和部位常常是比较复
杂的,
甚至呈全方位性疼痛
,
临床上又把它们称作“癌痛综
合征”
。

2
癌痛治疗的误区


据世界卫生组织报告
,
全球每年新发肿瘤病人不少于
2
千万
,
因此而死亡的人数仅仅次于心脑血管疾病
,
成为严
.
.
重危害人类健康和生命的疾病。我国临床流行病学调查显示< br>,
每年新发肿瘤人数在
150
万左右
,
因患癌症而死亡的人数
则在
130
万上下
,
而且还有继续上升的趋势。
更为严重的是
,
绝大多数身患恶性肿瘤的病人都 合并有不同程度的疼痛
,
这
就给数以百万计的癌症患者及家属带来了巨大痛苦。据文献
报道
,
在诸多新发肿瘤病人中
,
即有
20
%
的患者是以疼痛为
起病或就诊的原因
;
在患病过程中
,
则有
30 %
～
50 %
的肿
瘤患者一直有疼痛相伴随
;
尤其是在晚期癌症病人当中
,
合并疼痛者更不少于
70 %
～
85 %
。当然
,
也确有
10 %
～
15 %
的恶性肿瘤患者
,
在全部病程中始终无痛。尽管疼痛
严重地威胁和伤害着绝大多数癌症病人
,
但由于传统 理念和
思想认识上的落后
,
加之人们对治痛技术发展的信息缺乏及
时的了解和 掌握
,
致使癌痛的治疗常常陷于重重误区之中。
诸如许多医务工作者只把延长病人生命 作为癌症治疗的唯
一目的
,
而不注重去给病人解除疼痛以提高他们的生活质量
;
也有的医务人员甚至包括患者本人及家属都认为
,
疼痛是
癌症的必然< br>,
能忍就忍
,
只有到了难以忍受时才予以治疗
;
即
便 是给予镇痛治疗
,
也只满足于疼痛有所缓解就行
,
而不
追求无痛或基本无痛的高质量疗效
;
更为普遍的认识误区
是
,
不敢使用阿片类药物治疗癌痛
,
惟恐发生成瘾性
;
尤其
严重的是
,
至今仍有许多人把早已过时了的注 射杜冷丁治疗
癌痛继续当作治痛常规而应用于临床治疗慢性癌痛上
,
甚至
.
.
有人还把注射杜冷丁当作是最为理想的治疗癌痛首选药物
..
凡此种种< br>,
都是当前临床医疗工作中阻碍和影响科学规范地
治疗癌痛所经常遇到的实际问题。
3
癌痛的治疗对策及指导原则


在上个世纪
80
年代以前
,
人们对癌痛的治疗基本上局
限于传统的综合性措施
,
包括姑息性手术切除、 化学性药物
或放射性治疗、祖国医学疗法
(
中医药、藏蒙药、针灸
)
、
经皮刺激、硬膜外鞘内注射麻醉剂以及神经根阻滞等等。这
些办法至今对某些癌痛病例仍不 失为有效的治疗手段。而当
时人们认为最能“立竿见影”起到治痛效果的“王牌”就是
杜冷丁注 射。这种观念至今还牢牢地禁锢着人们的头脑
,
甚
至包括为数不少的医务工作者。
自从
1982
年世界卫生组织向全球医务界推荐以口服给药、
按阶梯 投药、按时服药和个体化用药为特点的三阶梯治痛指
导原则以来
,
三阶梯疗法正在被 世界各国的治痛专家所认
同。三阶梯原则之所以能够打破杜冷丁注射治疗癌痛这一王
牌
,
就是因为它具有能够有效地控制癌痛
,
没有不可接受的
毒副作用
,
口服、无创、使用方便
,
患者有很好的依从性
,
而且能够极大地提高病人的生活、生存和生命质量等无可比
拟的临床优势
,
也因此被众多的患者和家属所接受
,
受到广
大医护人员的欢迎。从而逐步结束了通用杜 冷丁注射治疗癌
痛的“灰色”时代。

.
.
4
为什么不应该用杜冷丁注射治疗癌痛


杜冷丁虽然也是阿片类药物制 剂
,
但杜冷丁注射所存在
的致命弊病注定了它迟早会退出慢性癌痛治疗的舞台。

4.1
成瘾性

杜冷丁注射的极易成瘾性早已被人们所公认和
熟知。因此
,
注射杜冷丁镇痛
,
只适合于手术后疼痛或由于
物理、化学等因素所导致的创 伤性疼痛
(
外伤、骨折等
)
及
部分急腹症或心肌梗死等原因引起的 急性疼痛。对于需要长
期治疗的慢性疼痛的癌痛病人
,
一旦使用上杜冷丁注射治
痛
,
短者三五次、长者也不过数天就会形成严重的精神
-
心
理依赖
, < br>出现明显的成瘾性。患者一旦成瘾
,
其对杜冷丁的
强烈要求则不再是出于治痛目 的
,
而是为了追求毒品能够给
他带来的欣快和飘忽感。这种由于治疗药物选择不当所带 来
的弊病
,
将使我们面对的是“瘾君子”层出不穷的严峻局面。
这是不能不引 起高度重视的大问题
!
4.2
治痛效果并非理想

杜冷丁注射 的治痛效果远不是人们
所期望的那么强、
那么快、
那么理想
;
而它的一些致命弱点
,
又常常不被人们所重视。在强阿片类药物中
,
同等剂量下口
服吗啡或使用芬太尼贴剂
,
其治痛强度可以是杜冷丁的
10
～
100
倍。杜冷丁注射后虽然可以在
15
分钟左右起效
,
但药效仅能维持
2
～
3
小时
;
而口服足量的吗啡即释片治痛
,
则可在
30
分钟内起效
(
如果改为口含等黏膜吸收方式
,
起
效时间可以提前到
20
分钟以内
),
药效持续时间可延长到
.
.
4
～
6
小时
;
如果服用控释或缓释剂型的吗啡
(
美施康定、奥
施 康定、
美菲康等
),
药效持续时间可增加至
8
～
12
小时
;
有
条件的患者如果贴敷芬太尼
,
治痛时限更可延长至
72
小
时。这些都是杜冷丁注射所望尘莫及的。

4.3
毒副作用

注射杜冷丁后
,
其在代谢过程中衍生出来的
肾 毒和神经毒性产物长期积累
,
不可避免地对机体造成严重
损伤
,
这对 业已病入膏肓的癌症患者无疑是雪上加霜。

4.4
有创

杜冷丁注射属于有创治痛
,
与三阶梯治痛原则所
要求的口服、无创治疗的方便性相比
,
其弊病是不言而 喻
的。况且
,
杜冷丁注射过量或由于操作不当导致杜冷丁直接
入血而造成病人 中毒死亡的报告
,
在国内外已不是什么新鲜
事了
!
鉴于以上几点
,
世界卫生组织向全球医务界极力推荐三
阶梯治痛原则
,
其道理之所 在是显而易见的。

5
三阶梯治痛所包含的内容

药物治疗是控制 慢性癌症性疼痛的主要方法
,
正确的治
痛措施可以使
95 %
以上的患者疼痛得以缓解。世界卫生组
织提出治疗癌痛的三阶梯用药方案是
:
①对于初起的轻度
癌痛病人
,
可以使用非阿片类止痛药
(
如非甾体 类抗炎药
:
对
乙酰氨基酚、水杨酸盐等
),
并视病情同时使用或不用 辅助类
药物。这就是第一阶梯的治痛阶段。②对于从轻度疼痛发展
到中度疼痛的癌症病人
,
药物治疗可以逐渐过渡到弱阿片
.
.
类止痛药
(
如氨酚待因、可待因等
),
同时视病情需要决定是
否同时使用非甾体类药物和辅助类药 物。这就是第二阶梯的
治痛阶段。③对于具有中度到重度疼痛的晚期癌症病人
,
最后可选用强阿片类止痛药
(
如吗啡即释片、控释片或芬太尼
贴剂等
) ,
同时也要视病情需要
,
决定是否合并使用非甾体
类和辅助类药物。这就是第三 阶梯的治痛阶段。

6
“三阶梯治痛”的基本原则

掌握了上述三阶梯治痛方案的基本内容之后
,
在临床实
践中还要特别强调的是,
必须遵循三阶梯用药的基本原则去
进行治痛。

6.1
按阶梯给药

一般情况下
,
应视癌痛患者求治时的疼痛
程 度和病情需要
,
按阶梯逐步提升投药档次。但对于癌痛进
展较快的病人
,
早期甚至在药物治疗的最初阶段
,
也不妨
使用阿片类止痛药迅速治痛。

6.2
无创给药

绝大多数病人均可通过口服用药的途径
,
使
癌痛得到
90
%
以上的有效缓解。对于口服困难的病人
,
也可
采取肛塞、阴道用 药或经皮贴敷阿片类制剂等无创措施
,
都
能收到很好的治痛效果。

6.3
按时给药

人们通常服用止痛药的习惯是
,
什么时候有
疼痛的感觉
,
就什么时候用药
,
医学上把这种服药方式称
作为“必要时服用”
(SOS)
。而三阶梯治痛原 则则要求患者
必须按时服药。其理论基础是依据不同药物的药代动力学特
.
.
点和在体内代谢过程中出现的最佳药物作用峰谷比
,
明确
药物的起效、血药浓度水平高峰和有效的治痛药物水平持续
时间的长短
,
并据此来确保癌痛病人在用药期间始终保持
在无痛或基本无痛的高水准疗效上。这种科学的、规 范的用
药方式可以有效地避免由于按需服药所带来的每次服药后
至药物起效之前病人要忍受相当 长一段时间的痛苦之疟。

6.4
个体化给药

由于病情程度、疼痛部位及性质和个体差
异等方面的诸多原因
,
能够提供最 大止痛效果的阿片类药
物的使用剂量具有很大程度的个体差异性。当癌痛不能被很
好控制时,
不要忘记允许继续增加药量的可能性。对于不同
癌痛病人个体而言
,
最大的治痛剂量可以完全是不同的
,
则用其它类药物那种等齐化一的常规处方剂量去 向病人投
放药物。否
,
治痛效果将会大打折扣。

6.5
注意具体治疗细节

三阶梯治痛方案虽然具备比较简
单、
经济、
便捷和有效等特点
,
但执行起来它又是一个科学、
合理、规范的综合性“系统工程”
。因此
,
在整个实施过程
中
,
要求医护人员必须密切注意各个具体的治疗细节
,
认
真观察疗效和反应,
监护服药的全过程
,
尤其是对有些治痛
效果不理想或出现不良反应时< br>,
要注意查找和分析各个服
药环节上的相关问题
,
包括病人本身的精神、心理或情绪因
素等方面的原因
,
然后再去有的放矢地加以解决。特别值得
提出来的是
,
对于有的过分焦虑的病人和对药物反应比预
.
.
期效果差的病人
,
更要予以特别关注。只有做到以上这些
,
才能使三阶梯治痛收到更为理想的临床疗效。


癌痛的药物治疗和三阶梯指导原则
(
二
)

孙建纯

王莉


在上一期的这个栏目里
,
介绍了有关疼痛和癌痛治疗学
方面的基础知识。下面
,
我们就进一步对癌 痛进行药物治疗
的具体措施、方法和所应注意的相关事项作以讲述。

1
、

癌症患者的疼痛评估


对于癌症病人进行药物治疗前
,
以及其后的治疗过程
中
,
医护人员都应当对他们的疼痛作出恰如其分的正确评
估
,
以便选择适当的治疗药物和 随时评价治痛效果。由于至
今尚无判断疼痛的理化学等方面的客观临床指标
,
因此
,
目前对疼痛部位、程度和性质的评估方法
,
主要是依靠详 细
询问病史和系统的全面身体检查。国际上评价疼痛程度的量
表有许多种。临床上可以根据实际 需要
,
选择医务人员易于
使用、患者能够接受
,
且结果比较可靠、观察过程中可重复
性较高的方法
,
去对病人的疼痛加以记录。


在评估病人的癌痛程度时
,
需要注意的首要问题是
,
必须相信病人的主诉
,
然后再依据全身检 查和现有的临床检
测报告进行科学的综合判断
,
运用所掌握的疼痛病因、病理
生理和肿瘤学方面的相关信息
,
去加以诊断和鉴别诊断之后
,
.
.
才能全面、科学、客观地对癌痛作出正确评价
,
以便制订治
疗计划和确定治痛方案。

2
、癌痛的药物治疗


可以这样讲
,
在现有的诸多癌痛治疗手段中
,
药 物治
疗是基础。必须坚定这样一个信念
,
只要严格、科学、规范
地按照世界卫 生组织推荐的三阶梯治疗癌痛方案行事
,
绝大
多数癌症病人的疼痛都能够得到有效的缓 解。药物治痛效果
好坏的关键
,
在于用最短的时间去确定癌痛病人的个体化用
药剂量。既能发挥最大的治痛强度
,
又能使其不良反应降低
到最低程度的药物剂量,
这个剂量就是所谓的个体化药量—
临床治痛药物的最佳“切入点”
。个体化药量 还要坚持从最
小的剂量开始服用
,
但必须强调的是从一开始就要投予足以
能够 缓解疼痛的剂量。
“临床滴定”
。一般情况下
,
临床滴定
过程应当医 学上把这个最佳的个体化药量案。探寻过程
,
称
之为“

在
24
～
72
小时内完成
,
达到所谓的快速滴定 要求。
当然
,
在此后的治痛过程中
,
还要及时评估止痛效果、药物
的不良反应以及病人耐受情况
,
以便随时调整药物品种、治
痛剂量和治疗方案。

3
、治疗癌痛的药物品种和使用技巧


如前所述
,
药物疗法是治疗癌痛措施中最为基本的手
段
,
其特点是治痛好、显效快、作 用确切
,
服药过程既安全
又经济。由于不同品种药物的镇痛机制不同
,
临床使用的方
.
.
法和技巧也有差别
,
对不同性质或部位的治 痛疗效也是不同
的。下面就按各种镇痛药物的治痛机制、作用原理、使用方
法作以分述
,
以便使临床用药更加合理
,
使治痛效果更为理
想。

3.1
非阿片类止痛药是指不含皮质激素而具备抗炎、镇痛和
解热作用的一类药物< br>,
为轻、中度癌痛治疗的首选药物。临
床上统称为非甾体类镇痛药。

3.1.1
药理作用

此类药物是通过抑制体内环氧化酶
(COX)
的活性而进一步阻断花生四烯酸合成为 前列腺素
,
从
而使产生炎症反应的前列腺素减少
,
进而抑制局部炎症和
镇痛
,
因此它的主要药理作用是在外周的疼痛部位。虽 然这
类药物对中枢神经系统也具有某些活性
,
但与阿片类药物
所不同的是
,
它们不与阿片受体相结合。这也就是说
,
非甾
体类药物的镇痛途径与阿片类药物有着本质性的区别。也正
因为这一点
,
临床上常将非甾体类药物与阿片类药物联合使
用
,
可以产生很好的协同作 用
,
从而使治痛效果大大增强。这
一点就解释了对各种临床癌症合并有骨转移的病人< br>,
采取阿
片类与非甾体类药物伍用治疗骨痛时的治痛效果尤为明显
的原因。
3.1.2
使用方法和注意事项

非甾体类药物大多是以口
服为主
,
长期服用很少出现依赖性或耐药性
,
所以在癌痛
的治疗药物中占有十分重要的位置。作为第一阶梯治痛的主
.
.
打药物
,
它又常常是癌症病人疼痛初起时首先服用的止痛
药
;而在随后的病程延长和病情变化的过程中
,
伴随疼痛的
加重进入第二或第三阶梯治 痛时
,
也往往需要同时服用非甾
体类药物以增强治痛效果。临床上常会伴随着一些不良 反应
的发生
,
如胃肠道的不良反应、肝肾功能障碍、潜在的出血
倾向等等,
这些又都是影响病人服用非甾体类治痛药的重要
因素。还需要特别指出的一点是
,
非甾体类药物的镇痛作用
具有“封顶现象”
,
即这类药物镇痛剂量是有限的 。也就是
说
,
当一种药物的有效镇痛剂量增加至一定程度后
,
即便是
再增加多少用药剂量
,
其镇痛效果并不能得到相应的增强
,
而不良反应和毒副作用却有明显的增加
,
临床上把这种情
况也称之为“天花 板效应”
。这就提示我们在临床治痛过程
中
,
当服用一种非甾体类药物剂量达到最高限量后
,
治痛
效果并不理想时
,
不要再无限制地增加用药剂量
,
而应改
用另一种药物治痛
,
否则效果将适得其反
;
另外
,
也不要
选用两种以上的非甾体类药物同时使用
,
以 减少不良反应和
毒副作用的发生。


临床上还有一个非常有趣的现象 是
,
当应用一种非甾体
类药物进行治痛无效时
,
更换另一种非甾体类 药物继续治痛
则完全可能有效。因此
,
不要由于某种药物治痛效果不理想
,
就轻易地舍弃对其他非甾体类药物的选用和信心。

3.1.3
常用药物简介

①对乙酰氨基酚
:
也就是人们所
.