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2021年2月13日发(作者：慢性宫颈炎如何治疗)
肾内科小讲课

慢性肾衰竭

慢性肾衰竭是由各种原发性肾脏疾病 或继发于其他疾病引起的肾脏进行性损伤
和肾功能的逐渐恶化。当肾脏功能损害发展到不能维持机体的内 环境平衡时，便会
导致身体内毒性代谢产物的积蓄、水及电解质和酸碱平衡紊乱，而出现一系列的临床综合症状。

病因

1.
慢性肾小球肾炎
:
如
IgA
肾病、膜增殖性肾小球肾 炎、局灶阶段性硬化性肾
小球肾炎和和系膜增生性肾小球肾炎等
;
2.
代 谢异常所致的肾脏损害
:
如糖尿病肾病、痛风性肾病及淀粉样变性肾病等
;
3.
血管性肾病变
:
如高血压病、肾血管性高血压、肾小动脉硬化症等
;
4.
遗传性肾病
:
如多囊肾、
Alport
综合征等
;
5.
感染性肾病
:
如慢性肾盂肾炎、肾结核等
; 6.
全身系统性疾病
:
如狼疮性肾炎、血管炎肾脏损害、多发性骨髓瘤等
;
7.
中毒性肾病
:
如镇痛剂性肾病、重金属中毒性肾病等
;
8.
梗阻性肾病
:
如输尿管梗阻、反流性肾病、尿路结石等等。

另外，大约有
6%,9%
的慢性肾衰竭患者病因难以确定。据国外的研究表明，在慢性肾衰竭行血液透析的患者中，占第一位的是糖尿病肾病，约为
27.7%
，第二位的是高血压肾损害，约占
22.7%
，，慢性肾小球肾炎占第三位，约为
21.2 %
，多囊
肾为
3.9%
，其他各种病因共占
24.5%
。我 国目前尚没有慢性肾衰竭病因大规模调查
的资料，从临床经验上来看，我国慢性肾衰竭的病因仍以慢性肾 小球肾炎为主，其
次是肾小管间质性疾病。

症状

水代谢障碍症群

慢性肾衰患者由于健存肾单位减少，因而每个肾单位平均排出的溶 负荷必然增
加，引起溶质性利尿。加之肾的浓缩功能差而致夜尿增多。若有厌食、呕吐或酸中
毒 使呼吸幅度增大，呼吸道失水增多，易致脱水。患者可出现品渴、咽燥、乏力、
尿量减少。肾功能进一步 恶化，浓缩及稀释功能进一


慢性肾衰竭

步减退，尿比重可 固定
1.010~1.020
。尿渗透压在
280mOsm/(kg?H2O)
与血浆相
似，称为等渗尿。晚期
CRF
极度下降，尿量日趋减少，血尿素氮、肌酐迅 速上升，
患者烦渴多饮，易出现严重的水潴留。如此时补液不当或摄盐过多，甚至可致水中
毒及 急性左心衰。

电解质紊乱症群

(1)
低钠血症

慢性肾衰患者对钠的调节功能差。由于肾小管吸收钠的功能减退，加之一些其
他因素，如常服利 尿剂、腹泻、长期进食无盐饮食等。易产生低钠血症。由于钠和
水的丢失，引起血容量减少。失钠导致肾 功能迅速变坏。故低钠常可使一个原来病
情比较稳定的患者出现尿毒症状。患者常感疲乏无力、头晕、体 位性低血压、肌肉
抽搐、脉细而速，严重者可发生休克。反之，如钠摄入过多，则会潴留体内，引起水肿、高血压，严重者可发生心力衰竭。

(2)
低钙和高磷
由于患者尿碗排出减少，血磷升高。肾衰退时
1
，
25(OH)2D3
生 成减少加之厌
食等原因，肠道吸收钙减少，血钙降低。高血磷、低血钙刺激甲状旁腺素，可致继
发性甲状旁腺功能亢进。肾衰时，高血磷要抑制肾不管细胞合成有活性的维生素
D-1
，
25(OH)2D3
而导致钙盐沉着障碍，引起肾性骨病。尿毒症期患者虽有明显低
钙血症， 但很少发生手足搐搦，这是因为
pH
下降时钙与血浆蛋白结合减少，游离
钙增加。一旦 酸中毒纠正，则会出现手足搐搦症。

(3)
低钾血症和高钾血症
由于厌食、呕吐、腹泻及利尿剂的使用，可致低钾血症。其临床表现是
:
四肢
无力 、腹胀、心律失常和腱反射迟钝等。当尿毒症患者并发感染、酸中毒或长期服
保钾利尿剂、输含钾多的库 存血、或严重少尿时均可致高钾血症。其临床表现是心
律失常、甚至心跳骤停，以及四肢肌肉无力、手足 感觉异常等。

(4)
代谢性酸中毒

酸中毒是慢性肾衰患者的常风症状。由于肾小管生成氨、排泌氢离子及重吸收
重
碳酸盐的能力降低，加之腹泻失碱等因素，几乎所有的尿毒症患者都有轻重不
同的代谢性酸中毒。轻 度代谢性酸中毒一般无明显症状。当
CO2-CP<13mmol/L
时，
才会出现明 显症状，如呼吸深大而长、食欲不振、恶心、呕吐、疲乏、头痛、躁动
不安，严重者可发生昏迷。严重的 酸中毒可导致呼吸不枢和血管运动中枢麻痹，是
尿毒症最常见的死因之一。

临床表现

既往多有各种肾小球肾炎，肾盂肾炎，高血压，病糖尿病及痛风病等病史 ，早
期常有纳差恶心、呕吐、头痛乏力和夜尿多。逐渐出现少尿、浮肿或血压高多数病
人口中有 异味，口腔粘膜溃疡鼻出血或消化道出血等，可有注意力不易集中、反应
迟钝、肢体麻木嗜睡或躁动不安 等神经精神症状。严重者大小便失禁甚至昏迷
;
有
胸闷气短心前区不适者提示并发尿毒 症性心肌病咳嗽咯痰或咯


慢性肾衰竭

血夜间不能平卧者提 示并发肺水肿或尿毒症性肺炎
;
少数病人胸闷持续性心前
区疼痛或伴有不同程度发热可 能为心包积液
;
如皮肤瘙痒骨痛或肌肉抽搐甚至行走
不便，提示并发继发性甲旁亢或肾 性骨病
;
病人易罹患各种感染，如呼吸道感染泌
尿道感染或皮肤感染等。

各系统症状
:
1
、胃肠道
:
是最早、最常见症状

厌食
(食欲不振最早
)
，恶心、呕吐、腹胀，舌、口腔溃疡，口腔有氨臭味，上
消化道出 血等

2
、血液系统
:
a.
贫血
:
是尿毒症病人必有的症状。

以贫血最多见

主要原因是肾脏分泌刺激红细胞生成素减少

以及血液中在抑制
红细胞生成所致。

b.
出血倾向
:< br>可表现为皮肤、黏膜出血等
,
与血小板破坏增多，出血时间延长等
有关
,
可能是毒素引起的，透析可迅速纠正

c.
白细胞异常
:
减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱
,
易发生感染，透析后可改善

3
、心血管系统
:
是肾衰最常见的死因

a.
高血压
:
大部分病人有不同程度高血压

b.
心衰
:
常出现心肌病的表现
,
水钠潴留
,
高血压
;
尿毒症性心肌病等所致

c.
心包炎
:
尿素症性或透析 不充分所致，多为血性
,
一般为晚期的表现

d.
动脉粥样硬化< br>:
进展迅速，血透者更甚
,
冠脉、脑动脉、全身周围动脉均可发
生,
主要是由高脂血症和高血压所致

4
、神经、肌肉系统表现
:
a.
早期
:
疲乏、 失眠、注意力不集中等
,
性格改度
,
神经肌肉兴奋性增加，如肌
颤、 呃逆等
,
精神异常
:
谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等

b.< br>晚期
:
周围神经病变，感觉神经较运动神经显著
,
感觉异常
:
肢端袜套样分布
的感觉丧失
,
肌无力
:
近端肌受累较常见< br>
c.
透析失衡综合征
:
尿素氮降低过快，细胞内外渗透压失衡，引 起颅内压增加
和脑水肿所致，表现恶心、呕吐、头痛，严重者出现惊厥。
5
、肾性骨病
:
是指尿
毒症时骨骼改变的总称

a.
可引起自发性骨折

b.
有症状者少见，如骨酸痛、行走不便等

6
、呼吸系统表现
:
a.
酸中毒时呼吸深而长
b.
尿毒症性支气管炎、肺炎
(
蝴蝶翼
)
、胸膜炎等

7
、皮肤症状
:
皮肤瘙痒、尿素霜沉积、尿毒症面容

8
、内分泌失调
:
a.
由肾生成的激素下降

b.
在肾降解的激素可上升

9
、易于并发严重感染
:
感染时发热没正常人明显

10
、代谢失调及其他
:
a.
体温过低
:
体温 低于正常人约
1oC(
估计发热时应考虑
),
基础代谢率常下降

b.
糖代谢异常
:
普通患者
:
糖耐量减低
,糖尿病病人
:
胰岛素用量要减少
(
降解减
少
) c.
脂代谢异常
:TC
正常
,TG
、
LDL
、
VLDL
升高
,HDL
降低，透析不能纠正
,
慢性透
析患者多过早的发生动脉硬化

d.
高尿酸血症
:GFR<20
，对尿酸的清除受损
,
发生痛风性关节炎的少见

治疗

一般治疗

一般治疗包括饮食调养、营养治疗、机体内环境稳定的维持及对症治疗等 。其
中低蛋白饮食及饮食调养，是最基本、最有效的措施，应根据情况调节应用。中药
大黄及其 制剂，具有改善健康肾组织的高代谢状态、减轻残余肾单位肥大、抑制系
膜细胞增值等作用，故应用后能 够延缓慢性肾衰竭的进程。

血管紧张素转换酶抑制剂等的作用

血管紧 张素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普利等的使用，能降低血压、减轻
肾小球硬化、降低蛋白尿等
;
长期使用硫酸氢钠，可纠正酸中毒、减少氨的形成、
改善蛋白质及尿酸代谢等
;< br>应用磷结合剂及低磷饮食等，均有利于减缓慢性肾衰竭
的发展进程。

替代疗法

替代疗法，包括胃肠透析、直结肠透析、腹膜透析、皮肤透析等。根据病 情及
适应指征选用。今年来，有主张早期开始预防透析的，可能对防治病情更有利。

肾移植治疗

肾移植治疗，是治疗慢性肾衰竭终末期的最有效方法之一，要根据适应症应
用。

微化中药治疗

微化中药渗透疗法疗法治疗肾衰竭是怎样发挥功能的
,
一、阻断肾脏病变进程

进入病人体内后，能够对受损后发生表型转化的肾脏
固有细胞表面活性灭活
;
能够对已经被释放的炎性介质与各种导致肾脏病变的细胞
因子 与生长因子的生物活性灭活，从而利用中药活性物质扩张肾周血管，温通肾之
经络，改善肾脏的血管循环 ，增强人体新陈代谢，促进病理产物的吸收，从而达到
降低血肌酐，促进毒素的排除，激活肾单位，恢复 肾功能之效。

二、修复残存肾单位

中药活性物质通过融解引起肾脏病 变的细胞来激活受损细胞，修复残存肾单
位，同时通过对肌成纤维细胞、被激活的肌成纤维细胞以及已形 成的细胞外基质靶
向定位攻击，促使其破碎，进而促使其细胞凋亡来激活固有细胞代谢。肾脏固有细胞在被去除致肾毒因素以后，自身的细胞功能被激活，从而促使受损细胞表型逆
转。同时中药活性物 质对改善病人内环境起到很好的调节作用，为激活肾脏细胞代
谢功能提供有利

的环境条件，最终能达到修复肾脏的目的。

三、恢复肾脏功能

只有在受损的肾脏结构完全修复后，才能重建和恢复肾脏功能。在此基础上中
药活性物质还在不断地改 善着病人免疫紊乱的内环境，提高病人的细胞免疫功能
;
促进病人的抗体形成
;
抑制病人的免疫应激状态
;
提升病人体内的吞噬功能，以此来
清除免疫复合物与破坏 物质，提高代谢功能和抗病能力，这就为肾功能的恢复提供
了有利的内环境保障，为病人肾脏功能的恢复 提供了前提，再加之病人自身免疫能
力，抗病能力的增强，那么修复后的肾脏结构就不会再被攻击，肾病 就不会再复
发。

食疗

摄入质优的蛋白质

肾衰竭患者，需限制蛋白质的摄取量，以减轻肾脏之负担，但如果吃的大少，
则消耗身体的肌肉及内脏组 织，所以必须吃正确且足够“量”及“质”的蛋白质，