潍坊市皮肤病医院慢性肾脏病评估及管理临床实践指南解读从k／doqi到kdigo

2021年2月13日发(作者：治疗糖尿病最好的药)
慢性肾脏病评估及管理临床实践指南解读———从Ｋ／Ｄ
ＯＱＩ到ＫＤＩＧＯ






慢性肾脏疾病（ＣｈｒｏｎｉｃＫｉｄｎｅｙＤｉｓｅ
ａｓｅ，ＣＫＤ）

已成为威胁人类健康的世界性难题。规
范合理的评

估及管理模式对延缓ＣＫＤ进展、改善患者生
存质量

具有重要意义。
２００２年美国国家肾脏基金会
（Ｎ
ａｔｉｏｎａｌＫｉｄｎｅｙＦｏｕｎｄａｔｉｏｎ，Ｎ Ｋ
Ｆ）所属“肾脏病预后质

量倡议”（ＫｉｄｎｅｙＤｉｓｅａ
ｓｅＯｕｔ ｃｏｍｅｓＱｕａｌｉｔｙＩｎｉｔｉａｔｉ
ｖｅ，Ｋ／ＤＯＱＩ）工作组制定了ＣＫＤ评估、分期和分
层临床

实践指南（以下简称“Ｋ／ＤＯＱＩ指南”）
，提出了
ＣＫＤ

评估与管理的概念性框架。２０１２年国际肾脏病
组

织“肾脏病：改善全球 预后”（ＫｉｄｎｅｙＤｉｓｅａｓ
ｅ：ＩｍｐｒｏｖｉｎｇＧｌｏｂａｌＯｕｔｃｏｍｅｓ，
ＫＤＩＧＯ）在Ｋ／ＤＯＱＩ指南基础

上，就ＣＫＤ的分
期、
进展评估与防治、
转诊与诊疗模

式等方面进行了细化、
修订和更新，颁布了ＣＫＤ评

估及管理临床实践指南（以
下简称“ＫＤＩＧＯ指

南”）
。本文就该指南的亮点和精华做
一介绍。

１

ＣＫＤ的定义





ＫＤＩＧＯ指南仍将ＣＫ
Ｄ定义为肾脏结构或功能

异常超过３个月，只是对肾损伤
的界定更加详细，并

将“肾移植病史”新增为肾损伤的标志
（表１）
，这

提示肾移植患者已被纳入ＣＫＤ之列，值得关
注。
如

果肾损伤持续时间不足３个月，
则需要进一步随访。











针对肾小球滤过率（ＧＦ Ｒ）评估，ＫＤＩＧＯ指南仍
然提到血清肌酐的重要价值，但也指出血清胱抑素

Ｃ的重
要意义：可用血清肌酐ＧＦＲ估算公式对ＧＦＲ

进行初步
评估，即ｅＧＦＲｃｒｅａｔ（１Ａ）
；当该方法估算的

Ｇ
ＦＲ准确性欠佳时，建议补做其他指标（如胱抑素

Ｃ或清
除率测 定）
验证
（２Ｂ）
；
成人ｅＧＦＲｃｒｅａｔ为４５～

５ ９ｍＬ／（ｍｉｎ
?
１
.
７３ｍ２）
，但缺乏肾损伤标志时，
建

议增测胱抑素Ｃ，根据胱抑素Ｃ（ｅＧＦＲｃｙｓ）及
肌酐－

胱抑素Ｃ（ｅＧＦＲｃｒｅａｔｃｙｓ）公式估算
ＧＦＲ。若ｅＧＦＲｃｙｓ和ｅＧＦＲｃｒｅａｔｃ ｙｓ均
＜６０ｍＬ／（ｍｉｎ
?
１
.
７３ｍ２）
，

则ＣＫＤ诊断确立
（２Ｃ）
。

２

ＣＫＤ分期





近年来，ＣＫＤ的病因与
不良结局的关系越来越

受到重视；另外，ＫＤＩＧＯ指南
工作组发现，随着白蛋

白尿分期（表２）的升高，ＣＫＤ
患者的全因死亡率、

心血管死亡率、终末期肾脏疾病（Ｅ
ＳＲＤ）
、急性肾损

伤、ＣＫＤ进展的风险相应增加，且这
一现象独立于

ｅＧＦＲ水平（表３）
。因此，ＫＤＩＧＯ指
南在Ｋ／ＤＯＱＩ

指南的基础上又新增了两个分期指标：
病因和白蛋

白尿，
提出病因 －肾小球滤过率－白蛋白尿
（Ｃ
ａｕｓｅ
-
ＧＦＲ
-
Ａｌｂ ｕｍｉｎｕｒｉａ，ＣＧＡ）分期
（１Ｂ）
。










ＣＧＡ分期除了强调病因和白蛋白尿的重要意

义外，
还将Ｋ／ＤＯＱＩ指南ＧＦＲ分期的Ｇ３期分为

Ｇ３ａ和
Ｇ３ｂ期（表３）
，这是基于２００９年ＫＤＩＧＯ工

作组
发起的一项覆盖正常人群、高危人群和肾脏疾

病人群，包
括１５５５３３２名研究对象的Ｍｅｔａ分析。

该Ｍｅｔ
ａ分析不仅发现尿白蛋白和ＧＦＲ水平与ＣＫＤ

患者的总
不良结局均具独立相关性，而且通过分层

分析发现，Ｇ３
期患者，
ｅＧＦＲ较低组
［３０～４４ｍＬ／
（ｍｉｎ
?
１
.
７３ｍ２）
）
］与较高组［４５～５９ ｍＬ／（ｍｉｎ
?
１
.
７３ｍ２）
］相比，不良结局风险显著升高。






虽然ＣＫＤ分期依据以上３个指标，但其结局却

与众
多因素有关，指南建议在ＣＫＤ不良结局风险评

估时需要
考虑以下几个问题：
（１）ＣＫＤ的病因（可从

个人及家族
史、
社会与环境因素、
用药情况、
体格检

查、
实验室检查、
影像学、
病理诊断等方面明确病

因）< br>；
（２）
ＧＦＲ分期；
（３）
尿白蛋白分期；
（４）其他危< br>
险因素和合并症。



３

ＣＫＤ进展的评估与防治

3.1
ＣＫＤ进展的评估

目
前ＣＫＤ进展的评定存

在较大争议。Ｋ／ＤＯＱＩ指南指
出满足以下一条可考

虑ＣＫＤ进展：
（１）基于ＧＦＲ的肾
功能分期改变。

（２）
出现肾功能衰竭需要肾脏替代治疗。
ＫＤＩＧＯ指

南略有不同，指出ＣＫＤ进展评估可参照以
下两点：

（１）ＧＦＲ分期恶化：ＧＦＲ分期改变，且ｅ
ＧＦＲ较基线

值下降≥２５％。
（２）ＣＫＤ快速进展：ｅ
ＧＦＲ下降速率

持续 大于每年５ｍＬ／
（ｍｉｎ
?
１
.
７３ｍ
２）
。< br>





Ｋ／ＤＯＱＩ指南已指出肌酐的产生、分泌及其肾

外
代谢会不断变化，这将影响ＧＦＲ对ＣＫＤ进展评

估的准
确性，并指出可通过联用Ｓｃｈｗａｒｔｚ和ＭＤＲＤ

公
式估算ＧＦＲ以及评定ＣＫＤ的其他标志（如高血

压、蛋
白尿）来提高准确性。２０１２年ＫＤＩＧＯ指南工

作组
基于ＣＫＤ进展评估的准确性与血清肌酐检测

频率和随访
时间呈正相关，建议ＣＫＤ患者每年至少

检测一次ＧＦＲ
和尿白蛋白，进展风险较高或检测结

果会影响治疗方案时，
频率可适当增加（表４）
，以进

一步提高评估的可靠性。





除了ＧＦＲ和白蛋白尿，影响ＣＫＤ进展的因素

还包括病
因、年龄、性别、种族、高血压、高血糖、高血

脂、吸烟、
肥胖、心血管疾病、持续肾毒性药物暴露

等。实际工作中
需要结合以上指标进行综合评估。


3.2
ＣＫＤ进展的防治

ＣＫＤ进展的防治需综合病

因、
并发症、合并症及各种危险因素。Ｋ／ＤＯＱＩ指南

指出：
（１）已经证实有效的的措施包括：严格血压、

血糖控制
及运用血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）

或血管紧张
素Ⅱ受体拮抗剂（ＡＲＢ）
。
（２）尚不确定

的措施：限制蛋
白质摄入、降脂治疗、改善贫血。

（３）预防和纠正ＧＦ
Ｒ急性下降，并指出常见致ＧＦＲ

急性下降的原因有容量
不足、尿路梗阻、感染、静脉

造影、某些抗生素（如氨基
糖苷类和两性霉素Ｂ）
、

ＡＣＥＩ或ＡＲＢ、环孢霉素和他
克莫司等；另外也提到

了生活方式对ＣＫＤ进展的重要性。
ＫＤＩＧＯ指南仍

然强调了以上问题，并对其中某些问题
进行了细化、

强调和修订，具体如下。


3.2.1
生活方式

Ｋ／ＤＯＱＩ指南已强调改变生活

方式
对ＣＫＤ患者的重要性，指出ＧＦＲ＜２５ｍＬ／ｍｉｎ

者应予以低蛋 白饮食
［０
.
６ｇ／
（ｋｇ
?
ｄ）
］
；< br>不能接受

该
饮食方案或该饮食方案不能保证其足够的能量摄

入者，可
予以０
.
７５ｇ／（ｋｇ
?
ｄ）
。ＫＤＩＧＯ指 南对蛋白

摄入
量有所放宽，

推荐ＧＦＲ

＜

３０

ｍＬ／

（ｍｉｎ
?
１
.
７３ｍ２）的糖尿病（１Ｃ）或非糖尿病（２Ｂ）

ＣＫＤ
成人 ，予以０
.
８ｇ／（ｋｇ
?
ｄ）的低蛋白饮食；除非

有禁
忌，
有进展风险者应避免高蛋白饮食
［＞１
.
３ｇ／

（ｋｇ
?
ｄ）
］
。另外新增了钠盐摄入量的建议：ＣＫＤ成

人钠摄入
量宜＜９０ｍｍｏｌ／ｄ（１Ｃ）
；高血压［收缩压

（Ｓ Ｂ
Ｐ）和（或）舒张压（ＤＢＰ）＞９５ｔｈ］
（注：９５ｔ
ｈ即儿

童年龄、性别及身高所对应参考值范围的第９５百
分

位数）和高血压前期［９０ｔｈ＜ＳＢＰ和（或）ＤＢ
Ｐ＜

９５ｔｈ］
的ＣＫＤ患儿也应限制钠盐摄入量
（１Ｃ）
。
此

外还提倡ＣＫＤ患者参加心血管能够耐受的体育锻

炼
（每周至少５次，每次３０ｍｉｎ）
、维持健康的体重

（Ｂ
ＭＩ２０～２５，具体根据各国人口学特征确定）和戒

烟
（１Ｄ）
；
鼓励ＣＫＤ患者参加有关病情严重程度及

盐、
磷、
钾和蛋白摄入量方面的健康教育，接受专家

的饮食建议和
相关资讯（１Ｂ）
。


3.2.2
血压、血糖控制

血糖控制目标值两指南观

点基本
一致：糖化血红蛋白（ＨｂＡ１ｃ）目标值为

７０％（１
Ａ）
；有低血糖风险者，不推荐ＨｂＡ１ｃ低于

７
.
０％（１
Ｂ）
；预期寿命较短、存在合并症或低血糖风

险者，ＨｂＡ
１ｃ的目标值可放宽至７
.
０％以上（２Ｃ）
。






血压控制目标值，ＫＤＩＧＯ与Ｋ／ＤＯＱＩ指南略有

不同，后者指出一般人群为ＢＰ＜１４０／９０ｍｍＨｇ；

ＣＫＤ１～４期患者ＢＰ＜１３５／８５ｍｍＨｇ；ＣＫＤ
１～４期

同时伴蛋白尿＞１ｇ／ｄ或糖尿病者＜１２５／
７５ｍｍＨｇ；

ＣＫＤ５期适当放宽至ＢＰ＜１４０／９
０ｍｍＨｇ。前者则

指出无论是否合并糖尿病，ＡＥＲ＜
３０ｍｇ／２４ｈ时，维

持ＳＢＰ≤１４０ｍｍＨｇ，ＤＢ
Ｐ≤９０ｍｍＨｇ（１Ｂ）
；ＡＥＲ＞

３０ｍｇ／２４ｈ时
ＳＢＰ≤１３０ｍｍＨｇ，
ＤＢＰ≤８０ｍｍＨｇ
（
２Ｄ）
（
见
表２）
；
老年患者应综合考虑年龄、合并症

及合并症的治疗，
并密切关注降压治疗相关不良事

件，如电解质紊乱、急性
肾功能不全、体位性低血压

等；儿童患者血压持续超过９
０ｔｈ时即开始降压治疗

（１Ｃ）
，
在不至低血压的情况下，
建议维持血压在

５０ｔｈ或以下（２Ｄ）
。虽然已有研究显
示，血压水平与

相应并发症存在Ｊ形曲线，但ＫＤＩＧＯ
指南尚未提

出明确的血压下限值。


3.2.3
ＡＣＥＩ或ＡＲＢ

ＡＣＥＩ和ＡＲＢ具有降压及
其

独立于降压的肾脏保护作用（如降低肾小球囊内压

及减
少蛋白尿）
，从而延缓ＣＫＤ进展。Ｋ／ＤＯＱＩ指

南早已
肯定其临床价值，但未提出明确的使用方案。

ＫＤＩＧＯ
指南则指出：推荐尿白蛋白中度升高的糖尿

病患者使用Ａ
ＣＥＩ或ＡＲＢ（２Ｄ）
。尿白蛋白重度升

高时，无论是否
存在糖尿病，均推荐使用ＡＣＥＩ或

ＡＲＢ（１Ｂ）
。目前
尚无足够证据支持联合应用ＡＣＥＩ

和ＡＲＢ在延缓ＣＫ
Ｄ进展中的价值。但在应用

ＡＣＥＩ、ＡＲＢ等肾素－血
管紧张素－醛固酮系统

（ＲＡＡＳ）
阻断剂时需注意：
（１）
避免用于功能性肾动

脉狭窄者；
（２）ＧＦＲ＜４５ｍＬ／
（ｍｉｎ
?
１
.
７ ３ｍ２）者宜

从小剂量开始；
（３）初始运
用或加量时，应在１周内

监测ＧＦＲ和血清钾；
（４）偶发
其他疾病、拟静脉造

影、肠镜前肠道准备或手术前暂停用
药；
（５）ＧＦＲ＜

３０ｍＬ ／（ｍｉｎ
?
１
.
７３ｍ２）时
可能仍具有肾脏保护作

用，不一定中止用药。


3.2.4
谨慎用药

ＣＫＤ患者发生急性肾损伤
（Ａｃｕｔｅ

Ｋｉｄｎｅｙ

Ｉｎｊｕｒｙ，
ＡＫＩ）
的风险增高
（１Ａ）
，
而ＡＫＩ

是ＣＫＤ进展重要危险因素。Ｋ／ＤＯＱＩ指南
指出造

影剂、氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药（ＮＳＡ
ＩＤｓ）

的肾毒性，但多偏向于理论分析。ＫＤＩＧＯ指
南结合

临床实际，将以上问题具体化：
（１）Ｇ３ａ～Ｇ５
期患者

因某些暂时性疾病状态导致发生ＡＫＩ风险增高时，

应暂停具有潜在肾毒性和经肾排泄的药物，如

ＲＡＡＳ阻
断剂、利尿剂、非甾体抗炎药、二甲双胍、锂

剂、地高辛
等（１Ｃ）
；
（２）ＣＫＤ患者应在医生或药师

的指导下使
用非处方药或蛋白营养品（１Ｂ）
；
（３）不

推荐ＣＫＤ患
者接受中药治疗（１Ｂ）
；
（４）Ｇ１～Ｇ３ａ期

患者可以
继续服用二甲双胍，Ｇ３ｂ期则要慎用，

Ｇ４～Ｇ５期禁
用（１Ｃ）
；
（５）接受肾毒性药物治疗者，

应经常监测Ｇ
ＦＲ、电解质、药物浓度等（１Ａ）
。值得

一提的是：指南
明确提出不推荐ＣＫＤ患者接受中药

治疗，这主要是考虑
很多中药含有马兜铃酸等肾毒

性成分。就国内临床实际而
言，尚有一定比例的

ＣＫＤ患者采取中药为主的方案治疗，
并显示出一定

效果；且已有Ｍｅｔａ分析显示中药黄芪的
肾脏保护作

用，故中药在ＣＫＤ患者中的应用似有待进一
步探

讨。