贵阳颠康医院肺结核少见CT表现

2021年2月12日发(作者：新维度丰胸)

肺结核少见
CT
表现

肺结核的常见
CT
表现

肺结核的一般表现
CT
表 现：好发部位：肺结核好发在双肺双肺上叶及下叶背段。多种形态并存：肺结核常为多形态表现，
即斑片 状影、小点状影、小结节影、纤维条索状影、磨玻璃影、网格状影、空洞、钙化、胸腔积液、淋巴结增大等同时存
在。
（图
2-43
）多肺野分布：肺结核常为多部位分布，可以在双肺、一侧 的上下叶、肺野与胸膜同时存在。
CT
强化少：肺
结核在作肺部增强扫描时，结核病灶 较少强化。


1
、原发性肺结核：
好发儿童，肺野斑片状实变影， 密度不均。边缘模糊，部分可见有支气管壁增厚并与同侧肺门相连；淋
巴结肿大，可累及与肺结核同侧或 对侧的纵隔、肺门淋巴结。以气管右侧淋巴结为多见，大于
2cm
的淋巴结在增强扫描时
可见呈环状增强。淋巴结增大和肺内结核性斑片影共存时提示为原发性结核可能。
（图
2-4 4
）

2
、粟粒性肺结核：

1.
微结节
：
96%
的病人两肺可见弥漫分布的微结节，
大小均匀，
直径多为
1 ~3mm
，
不治疗时约
5%~10%
，
不治疗时约
5%~1 0%
可增大至
5mm
左右，偶可融合成局灶性或弥漫性实变
.
结节在 肺内随机分布；其大小和多少无肺部上、下或中央、周围分
布上的差异，但也有些病人肺尖部的结节较大 。大部分结节边缘清楚，小部分边缘模糊。
(
图
2-45)
2.
磨玻璃状影
：部分病人肺内可见磨玻璃状影，从斑片状，随机分布。
< br>3.
其他：可小叶内间隔增粗和小叶内网，有纵隔淋巴结肿大，也可有支气管源性播散征。




3
、继发性肺结核：

1.
纤 维、增殖性表现：纤维、增殖
i
性肺结核中，双上肺尖后段多见。可见不规则结节状及纤维索条 状影，其间可见不同程
度的钙化影，邻近肺组织出现局部肺气肿，肺血管纹理扭曲、肺门影上提。高分辨 率
CT,
显示结节影为边界清晰、密度较
高的梅花瓣状。部分在纤维索条影内可见支气 管扩张和肺门淋巴结钙化。

2.
浸润
性表现
:
表现为双上 肺尖后段、下肺背段斑片状阴影，边缘模糊，浓淡不均，部分病例病灶中间夹杂有不规则透光影，
可见双 下肺支气管播散影。还有双肺弥散分布的片絮状阴影，边缘模糊，部分相互融合，密度不均。高分辨率
C T
显示小
片状影呈雪花样，以小叶为主，沿支气管分布，部分双肺外带可见小叶间隔增厚及树芽 状影。上肺体积增大边界不清，阴
影内可见不规则溶解空洞影，可见支气管充气影。可见肺门淋巴结钙化 。纵隔及肺门淋巴结肿大，支气管管壁增厚、不规
则。管腔不规则增粗。

3.
空洞
性表现：
上肺尖后段，
下肺背段可见不规则薄壁空洞影，
周围可见斑片 状及纤维索条状影
,
空洞边缘不与支气管相通，

支气管壁不规则增厚，管腔 扩大，下肺可见结核播散影。胸膜增厚粘连，肺门规则，壁厚薄不均，可见肺门影上提，心脏
纵隔影移位 ，部分肺门淋巴结钙化，纵隔淋巴结肿大高分辨率
CT
中，有时可见空洞壁密度不均可见点状钙 化，扩张的支
气管壁不规则。并与空洞相通及“树芽征”
。
（图
2-46）

4.
结核球
：上肺尖段、后段，下肺背段较多见。表现为直径
2~3mm
的圆形、卵圆形的孤立性结节影，结节边界清晰、中中
央可见钙化，也可有溶解区 ，多数结节周周围斑点状卫星灶，也有结核球与相邻近的胸膜有粘连，
，可见胸膜牵拉征。


4
、慢性肺结核和毁损肺：
在
CT
上表现为多发性小空洞 及各种程度的斑片、云絮状肺泡实变。在慢性期可出现较广泛的无
特异性的严重纤维化。
全肺和 大部分肺完全破坏时被称为
毁损肺
。
在肺结核的终末期中并不少见。
但多仅局 限于一侧上叶。
CT
上除可见广泛纤维化，同侧肺门的上提及下叶代偿性肺气肿外，常在毁损肺 内见到明显的支气管扩张。
（图
2-47
）


5.
结核性胸膜炎：
结核性胸膜炎常现为胸腔积液，可以伴有胸膜增厚。胸膜结核胸腔积液可单独发生，也 可以与其他类型
的结核同时存在，还有部分同时又肺内结核表现。结核性胸膜炎的胸膜粘连多，包裹性胸 腔积液多。

肺结核的少见
CT
表现


(
一
)
下肺结核：

肺结核的好发部位是在双肺上叶、双肺 下叶背段。下肺结核主要是指双肺上叶及下叶背段没有明显的结核灶，而仅在双肺
下叶基底段发生肺结核 灶。
国内外文献报道，
下肺结核的发病率占总肺结核的
2~7%
，
由 于症状不典型，
常被误诊而延误病
人的治疗。
【病因】病因认为随着原发或继发免疫系 统疾病增加、糖尿病和艾滋病病人的不断增加、免疫抑制剂的应用、结
核菌耐药菌株的逐年增加，下肺结 核的发病呈逐年增加。下肺结核分为大片实变型、小斑片型、空洞型、团块型。①大片
实变型和小斑片型 下肺结核：病理基础相似，只是病灶的大小范围不一样。其病理基础可能为渗出性、干酪性、增殖性或
支 气管内膜结核引起的肺不张。②空洞型下肺结核：系病灶内组织坏死液化并与支气管相通排出而形成，空洞可为干 酪性
空洞、纤维性空洞或净化空洞。③团块型或类圆型下肺结核：病理可为渗出性、干酪性或增殖性病变 。
【
CT
表现】下肺结
核与双肺上叶及双肺下叶背段的结核
CT表现没有明显差别，仅仅是发生部位的不同。下肺结核的
CT
表现也是斑片状影、

结节影、条索状彩、空洞影、小点状、支气管播散、散在钙化。也常有病灶中心低密度影，增强扫描不明 显强化等表现。
根据其
CT
表现大致可以分为
4
型：大片实变型，小 斑片型，空洞型和团块或类圆型。

（
1
）大片实变和小斑片影
：下 肺结核的
CT
表现为呈病灶呈肺叶、段、亚段或斑片状散在分布，密度不均匀，其内可见散在不规则虫蚀样空洞和斑点或块状钙化
(
图
2-48)
，部分病灶内可见 支气管充气征，病变边缘模糊。病灶内或周围可见扭曲
扩张的支气管。周围可见钙化灶或结节状增殖灶或 纤维条索状影。
（图
2-49
）
（图
2-50
）
（ 图
2-51
）
。





< br>（
2
）空洞
：下肺结核
CT
表现空洞形态多规则，圆形或椭圆 形，但纤维性空洞形状多不规则。结核性空洞多为薄壁空洞，
内外壁均光滑（图
2-52
）
，厚壁空洞壁可不规则（图
2-53
）
，壁上可见点状或弧形钙化，空洞 内无或少液平。空洞内可有内
容物。常见真菌球、血块或干酪坏死组织，周围常见卫星灶。合并同侧或对 侧支气管播散病灶。







（< br>3
）团块或类圆影：
团块通常直径小于
5cm
。由于有纤维包膜，边缘 通常光滑。清晰，无或有浅分叶。部分病灶内可见溶
解空洞或良性钙化影
（图
2-54
）
。团块不累及支气管，
病灶周围炎既可见于近肺门侧也可见于胸膜侧。近胸膜处的肿 块常见
伴有胸膜增厚的胸膜凹陷征或多处条索状胸膜粘连，
即不典型胸膜凹陷征，
部分 胸膜下可见脂肪透亮影。
可有血管集束征，
但从不累及肺静脉。周围可见卫星灶。增强扫描结核 球少部分有壁环形强化，中央无或轻度强化。结核球经杭结核治疗后
病灶追踪可见病灶缩小并形态改变， 圆形或不规则，边缘光滑或毛糙。
（图
2-55
）


< br>【鉴别诊断】
下肺结核的表现特点为
:
下肺结核女性稍多于男性，
临床 表现为高热的患者较多，
分布在右下肺的多于左下肺。
（
1
）下肺实变型和小 斑片型结核与下肺肺炎和下肺浸润型肺癌鉴别：
1.
下肺炎：肺炎往往发病急。发热或畏寒，白 细胞和
中性粒细胞升高，
CT
表现为病灶大叶或节段性分布，
密度均匀，可见支气管充气征但无虫蚀样空洞和钙化灶，
无卫星病灶，
短期抗感染后病后吸收或消失。
2.
浸润实变型支气管肺泡细胞癌：肺泡细胞癌可有大量的白色泡沫痰，病灶密度均匀且低，< br>部分病灶平扫时可显示血管造影征，病灶内支气管充气征，但无支气管扩张、虫蚀样空洞和钙化灶，增强扫 描病无明显强
化。肿大的肺门和纵隔淋巴结内无钙化灶，也少见环行强化的特征。

（
2
）空洞型下肺结核与肺脓肿和癌性空洞鉴别：
1.
肺脓肿往往起病急，咳大 量脓痰，中毒症状重，病理以纤维厚壁空洞并
肺组织纤维化为主，
CT
表现为空洞多为 厚壁，内外壁界限清楚，无钙化，空洞内见大量液体。渗出病灶抗感染治疗后短期
病情好转。
2 .
肺癌空洞多为偏心性、不规则。洞壁厚薄不均，内壁见壁结节，外壁分叶状，有短毛刺和棘状突起，壁 无钙
化，周围无卫星灶，常合并肺门和纵隔淋巴结转移，转移淋巴结均匀强化而少见环行强化。

（
3
）团块类圆类形下肺结核肺癌鉴别：
1.
包块的人小
:
肺癌肿块多大于
5cm
。
2.
包块的形态、密度、边缘
:< br>肺癌边缘不光滑，

见深分叶和短毛刺，肿块内可见空泡征和支气管充气征，少见钙化， 钙化为细沙粒样。
3.
周围的关系：肺癌常有血管聚积
征，纠集的血管为肺静脉和肺动 脉，而结核球不累及肺静脉。肺癌一般无周围卫星灶，而肺结核卫星病灶较常出现。肿瘤
阻塞支气管所致 的病灶周围炎见于胸膜侧而不见于肺门侧。而结核球则近、远侧均可见。肺癌为不合并胸膜增厚的典型胸
膜凹陷征，胸膜下罕见脂肪增生，而结核球为合并胸膜增厚的不典型胸膜凹陷征，胸膜下常见脂肪增生。
4.
增强扫描表现：
增强扫描肺癌明显强化且持续时间较长，而结核球无或轻度强化，偶见显著 强化，见于结核性肉芽肿。短期追踪，肺癌明
显增大而结核球无变化。
5.
淋巴结增大
:
肺癌常有纵隔肺门淋巴结增大，肺结核淋巴结增大较少。
6.
转移
:
肺癌可有胸廓侵犯
和远处转移、肺结核较少。

（二）支气管结核：

【病理】
支气管结核早期表现为支气管粘膜充血水肿， 继而出现淋巴细胞浸润和结核结节形成，此时病理变化可逆，经有
效治疗可以治愈。未经治疗则结核结节 增大，并有干酪坏死破溃到管腔，形成结核性溃疡和肉芽肿。坏死物质覆盖在肉芽
肿表面。
继续 发展可引起管腔狭窄、
变形及阻塞，
管壁增厚，
可并发肺纤维化、
肺不张、< br>肺气肿及支气管扩张。
【发病机制】
气管
-
支气管结核为结核菌侵入支 气管粘膜下层，继而波及肌层及软骨的结核病。发病机制：①支气管邻近组织结核菌感染
直接蔓延；②肺 结核排菌者痰中结核菌直接接种；③血行播散；④气管支气管旁淋巴结结核直接侵蚀；⑤肺结核淋巴引流
至主支气管周围区域。
【临床表现】
通常肺结核伴有支气管结核时无特异症状。
局限于 气管、
支气管的内膜结核，
可有气管、
支气管的刺激、阻塞症状。
【
CT
表现】
（
1
）早期水肿型
CT
表现可为正常。
（
2
）病变范围广泛，在单一支气管可为长范围
的狭窄及扭曲，也可同时侵犯多支气管 ，常可见到主支气管与叶、段支气管同时受侵。
（图
2-56
）
（
3
）支气管病变与肺内病
变并存。多数病例可见肺内播散。
（图
-57
）
（
4
）支气管管腔狭窄、阻塞，支气管腔多为不规则狭窄，支气管内壁不规则结节。阻塞出现较少。一般没有肺门部肿块，有时近端支气管狭窄同时伴有远端支气管扩张。
（图2-58
）
（图
2-59
）
（
5
）支气
管管壁增厚增厚的管壁内有时可见点状或线状钙化。
（图
2-60
）具有以上特征< br>CT
征象典型，容易明确诊断。
【鉴别诊断】
1.
有肺结核表现，常为 支气管结核的佐证。
2.
支气管表现为狭窄多，不规则结节多，阻塞少。远端可有支气管扩张。
3.
支气
管受累的范围大，多处支气管受累。
4.
支气管壁出现多发 小点状或环状钙化。
5.
较少有纵隔肺门淋巴结增大。
6.
追踪检查病
变变化慢。












（三）
肺孤立性小点状结核





是肺结核的少见表现，
是鉴别诊断较闲难的一种结核表现。
【< br>CT
表现】
肺内见
1~2
个小于
1cm
的孤立性小点 状影，可布在双肺的任何部位。一般边缘光整，密度均匀或不均。也可有边缘毛刺。内有小点状钙化影。
（图
2-61
）
（图
2-62
）
（图
2-63）
【鉴别诊断】
1.
如果见小点状影中有沙砾状钙化的首先可能为肺结核。
2.
密度均匀的小点状
影，不能做出明确诊断，应建议患者作结核相关性检查或杭感染、抗结 核治疗，定期复查
CT
，并且作
CT
薄层扫描。经治
疗后出现钙化的 为结核。



（四）
肺孤立性结核球





在肺结核中发生率较低，
约占继发性肺结核中的
3%~6% ,
但是鉴别诊断 较闲难。
常常要与肺癌、
肺良性肿瘤鉴别。
【病理基础】
主要为纤维组织包裹 的干酪坏死灶或增殖性结核灶，
如边缘有触角状突起或长纤维条索的干

酪增殖结节融 合，可呈分叶状，但浅而光滑。结核球与胸膜的粘连常呈宽基底，可为线状或幕状，病理上为局部增厚的胸
膜与病灶间不同程度的纤维结缔组织粘连、牵拉。
【
CT
表现】
1.
部位：此型肺结核多在双肺上叶及下叶背段，少数发生在
下叶。
2.
大小：一般大小 在
0.5~4cm
，但是超过
3cm
不多见。
3.
形态：边 缘光滑较多，而浅分叶少见，少数结核球边缘粗细
不均的毛刺。
4.
密度：中心为均匀 低密度影，边缘较高密度。钙化多见，尤其是薄层扫描容易发现钙化（图
2-64
）
。 部分有
中心液化，为中心的病灶溶解（图
2-65
）
。有时还有内壁光整的空 洞形成。
5.
周围表现：结核球常有周围的小点状影，小结
节影或周围小斑状影、条索 状影。
（图
2-66
）
（图
2-67
）
6.
强化表现：增强扫描强化少见，尤其在中心部位基本不强化，边
缘可有轻度强化，但是一般不会超过< br>20HU
（图
2-68
）
。
【鉴别诊断】
1.
结核球分叶少、乙刺少、强化少。
2.
结核球液化多、
钙化多，空洞多、卫星病灶多 。
3.
必要时需作肺穿刺活检以明确诊断。





（五）肺多发性结核结节



是肺结核的一种少见表现 、很容易误诊，诊断时应特别注意。
【
CT
表现】双侧肺野散在分布多
个圆形 、类圆形结节阴影。大小均匀，密度均匀。边缘尚清，无毛刺及分叶征、少见卫星灶。可能有部分结节影中见到散
在小点状钙化。增强扫描强化不明显（图
2-69
）
（图
2-70< br>）
（图
2-71
）
【鉴别诊断】多发性结核结节需要与肺转移瘤鉴别。
1.
肺结核常有潮热，盗汗等表现。结核相关性检查呈阳性。结核一般病史较长。肺转移瘤可能
.
寻找到肿瘤的原发病灶。
2.
转移瘤增强扫描强化明显，结核结节强化不明 显。
3.
结核结节有时可能见结节内散在小点状钙化，转移瘤钙化很少。
4.
部分
结核结节围有卫星病灶，肺转移瘤无卫星病灶。
5.
抗结核治疗后结核结节有缩小 或消失。





（六）
肺门区结核




肺结核多发牛在双肺双肺上叶后下叶背段，
单独发生在肺门区 的比较少见，
容易与肺门区肺癌混
淆。肺门区结核可以是原发性肺结核也可以是继发性肺结核。 形态常为片状和结节状两种表现。
【
CT
表现】肺门区结核常

为原 发性肺结核的一部分表现。也可以是继发性肺结核表现为斑片状影和结节影两种。斑片状肺门区结核时片状影中多 有
的支气管影，病灶包围的支气管可有不规则壁增厚或管腔狭窄。密度较淡，边缘模糊。其中的肺血管状 态、走行无明显改
变斑片状影以肺门为中心向外逐渐变淡（图
2-72
）
。< br>
肺门区结节样结核，表现为肺门支气管和血管之间的结节影，密度较

淡、一般不强化。边缘可以清晰也可以模糊。轮廓呈浅分叶。其内可以小点状钙化。支气管侵犯少见。
（图
2-73
）
（图
2-74
）
（图
2-75< br>）在肺野还有其他的肺结核病灶表现，即肺野斑片状影。小结节影，密度不均，边缘模糊有时还可以找到与 肿大
肺门区有条索状影相连。
【鉴别诊断】
（
1
）
、与肺炎 鉴别：
1.
病史
:
肺结核核常有较长时间的咳嗽。部分还有痰中带血。肺炎< br>病史较短，发热明显，白细胞增高等。
2.
病灶密度：肺炎的密度较均匀，肺结核可有小 点状钙化。
3.
支气管侵犯：急性肺炎
一般不侵犯支气管，在肺炎病灶中穿行的支气管 是正常支气管表现。在肺结核中穿行的支气管可以正常，也可以有支气管
壁增厚和管腔不规则狭窄。（
2
）
、与肺癌鉴别：
1.
病史：肺癌发病年龄较大，肺门区肺 结核发病年龄较小，这部位的肺癌临
床症状比肺结核轻。
2.
病灶密度：肺癌的密度一 般较肺结核高，而且较均匀。特别是增强扫描肺癌有明显强化，肺结核很
少强化。
3.
支气管侵犯：肺癌侵犯支气管多见。肺结核侵犯支气管相对少见。肺癌常使支气管中断，肺结核是使支气管内壁不规则狭窄，腔内小结节或支气管壁不规则增厚。






（七）
淋巴结结核




无论是原发 性肺结核或继发性肺结核均可有纵隔双侧肺门的淋巴结肿大。
【
CT
表现】
淋 巴结结核
病变多发生于血管后、隆突下、肺门等区淋巴结。病变淋巴结一般
<2cm
， 融合成大的结节少较见（图
2-76
）
。活动性的淋
巴结结核病变中央部可有 干酪样坏死。
CT
增强扫描干酪性坏死部位不强化，
仅有边缘强化。
所以典型 的结核性淋巴结增强
表现为环形强化（图
2-77
）
。陈旧性或愈合的淋巴结 结核病变可见钙化。其形态为斑片或全部钙化。钙化星点片状、环状和