任冬冬肺结核的诊断

2021年2月12日发(作者：混合结缔组织病)
肺结核的诊断

（一）诊断方法

1
．病史和症状体征

（
1
）症状体征情况：肺结核患者的 症状一般没有特异性，但明确症状的发展过程对结
核病诊断有重要参考意义。体征对肺结核的诊断意义有 限。

（
2
）诊断治疗过程：确定患者是新发现还是己发现病例。不少肺结核 患者首次就诊多
在综合医院，且接受治疗，应记录首次诊断情况特别是痰排菌情况、用药品种、用药量和 时
间、坚持规律用药情况等，这对将来确定治疗方案有重要价值。如果是复发患者，
治疗史对< br>判断耐药情况有参考意义。

（
3
）肺结核接触史：主要是家庭内接触 史，对邻居、同事、宿舍等有无肺结核患者也
应了解。记录接触患者的病情、排菌情况、治疗方案和用药 规律情况、接触时间、接触密切
程度等。

2
．影像学诊断

胸部
X
线检查是诊断肺结核的重要方法，可以发现早期轻微的结核病
变，确定病变范 围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影像；判断病
变性质、有无活动性、有无空 洞、空洞大小和洞壁特点等。肺结核病影像特点是病变多发生
在上叶的尖后段和下叶的背段，
密 度不均匀、
边缘较清楚和变化较慢，
易形成空洞和播散病
灶。诊断最常用的摄影方法是 正、侧位胸片，常能将心影、肺门、血管、纵隔等遮掩的病变
以及中叶和舌叶的病变显示清晰。

CT
能提供横断面的图像，减少重叠影像，易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊；
比普通胸片更早期显示微小的粟粒结节；
能清晰显示各型肺结核病变特点和性质，
与支气管关系，
有无空洞，以及进展恶化和吸收好转的变化；能准确显示纵隔淋巴结有无肿大。
常用
于对肺结核的诊断以及与其他胸部疾病的鉴别诊断，
也可用于引导穿刺、
引流和介入性 治疗
等。

3
．
痰结核分枝杆菌检查

是确诊肺结 核病的主要方法，
也是制订化疗方案和考核治疗效
果的主要依据。每一个有肺结核可疑症状或肺 部有异常阴影的患者都必须查痰。

（
1
）痰标本的收集：肺结核患者的排菌 具有间断性和不均匀性的特点，传染性患者查
一次痰也许查不出，
所以要多次查痰。
菌 阳患者
1
个痰标本涂片检查约
80
％阳性，
2
个痰标
本涂片检查约
90
％阳性，
3
个痰标本涂片检查约
95
％ 阳性。通常初诊患者要送
3
份痰标本，
包括清晨痰、夜间痰和即时痰，如无夜间痰，宜 在留清晨痰后
2-3
小时再留一份痰标本。复
诊患者每次送两份痰标本。无痰患者可采 用痰诱导技术获取痰标本。

（
2
）痰涂片检查：是简单、快速、易行和可靠 的方法，但欠敏感。每毫升痰中至少含
5000-10000
个细菌时可呈阳性结果。常采用的 是齐－尼氏（
Ziehl-Neelsen
）染色法。痰涂片
检查阳性只能说明痰中含 有抗酸杆菌，
不能区分是结核分枝杆菌还是非结核性分枝杆菌，
由
于非结核性分枝杆菌 少，故痰中检出抗酸杆菌有极重要的意义。

（
3
）培养法：结核分枝杆菌培 养为痰结核分枝杆菌检查提供准确可靠的结果，常作为
结核病诊断的金标准。
同时也为药物敏感 性测定和菌种鉴定提供菌株。
结核分枝杆菌培养费
时较长，一般为
2-6
周， 阳性结果随时报告，培养至
8
周仍未生长者报告阴性。常用的培养
方法为改良罗氏法< br>（
Lowenstein- Jenseri
）
和小川法。
近期采用测定细菌代谢产物的
BACTEC
TB460
或
BACTEC MGIT 960
法，约
2
周左右可获得结果。

（
4
）药物 敏感性测定：主要为临床耐药病例的诊断、制定合理的化疗方案以及流行病
学监测提供依据。

（
5
）其他检测技术：如
PCR
、核酸探针检测特异性
DN A
片段、色谱技术检测结核硬
脂酸和分枝菌酸等菌体特异成分以及采用免疫学方法检测特异性抗 原和抗体等，
使结核病快
速诊断取得一些进展，但这些方法仍在研究阶段，尚需改进和完善。< br>
4
．纤维支气管镜检查

纤维支气管镜检查常应用于支气管结核和淋 巴结支气管痰的诊
断，支气管结核表现为黏膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、形成瘢痕和支气管狭窄，可 以在
病灶部位钳取活体组织进行病理学检查、
结核分枝杆菌培养。
对于肺内结核病灶，
可以采集
分泌物或冲洗液标本做病原体检查，也可以经支气管肺活检获取标本检查。

5
．
结核菌素试验

结核菌素试验广泛应用于检出结核分枝杆菌的感 染，
而非检出结核病。
结核菌素试验对儿童、
少年和青年的结核病诊断有参考意义。< br>由于许多国家和地区广泛推行
卡介苗接种，
结核菌素试验阳性不能区分是结核分枝杆菌的 自然感染还是卡介苗接种的免疫
反应。
因此，
在卡介苗普遍接种的地区，
结核 菌素试验对检出结核分枝杆菌感染受到很大限
制。目前世界卫生组织和国际防痨和肺病联合会推荐使用的 结核菌素为纯蛋白衍化物
（
purified protein derivative,PPD
）
PPD- RT23
，以便于国际间结核感染率的比较。

结核菌素试验选择左侧前臂曲侧中上部
l/3
处，
0
．
lml
（
5IU
）皮内注 射，试验后
48-72
小时观察和记录结果，手指轻摸硬结边缘，测量硬结的横径和纵径，得出 平均直径
=
（横径
＋纵径）
/2
，而不是测量红晕直径，硬结为特异 性变态反应，而红晕为非特异性反应。硬结
直径
≤4mm
为阴性，
5-9mm
为弱阳性，
10-19mm
为阳性，
≥20
或虽＜
20mm
但局部出现水泡
和淋巴管炎为强阳性反应。
结核菌素试验反应愈强，
对结核病 的诊断，
特别是对婴幼儿的结
核病诊断愈重要。
凡是阴性反应结果的儿童，
一 般来说，
表明没有受过结核分枝杆菌的感染，
可以除外结核病。
但在某些情况下，也不能完全排除结核病，
因为结核菌素试验可受许多因
素影咆，结核分枝杆茵感染后需4-8
周才建立充分变态反应，在此之前，结核菌素试验可呈
阴性；营养不良、
H IV
感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性
结核病和结核性脑膜炎 等，结核菌素试验结果则多为阴性和弱阳性。

（二）肺结核的诊断程序

（
1
）
可疑症状患者的筛选：
大约
86
％活动性肺结核患者和
95
％痰涂片阳性肺结核患者
有可疑症状。主要可疑症状包括；咳嗽持续
2< br>周以上、咯血、午后低热、乏力、盗汗、月经
不调或闭经，
有肺结核接触史或肺外结核。
上述情况应考虑到肺结核病的可能性，
要进行痰
抗酸杆菌和胸部
X
线检查。

（
2
）是否肺结核：凡
X
线检查肺部发 现有异常阴影者，必须通过系统检查，确定病变
性质是结核性或其他性质。
如一时难以确定，< br>可经
2
周短期观察后复查，
大部分炎症病变会
有所变化，肺结核则变化 不大。

（
3
）有无活动性：如果诊断为肺结核，应进一步明确有无活动性， 因为结核活动性病
变必须给予治疗。
活动性病变在胸片上通常表现为边缘模糊不清的斑片状阴影 ，
可有中心溶
解和空洞，
或出现播散病灶。
胸片表现为钙化、
硬结或 纤维化，
痰检查不排菌，
无任何症状，
为无活动性肺结核。

（4
）是否排菌：确定活动性后还要明确是否排菌，是确定传染源的唯一方法。

（三）肺结核分类标准和诊断要点

2004
年我国实施新的结核病分类标准 ，
突出了对痰结核分枝杆菌检查和化疗史的描述，
取消按活动性程度及转归分期的分类，使分类 法更符合现代结核病控制的概念和实用性。

1
．结核病分类和诊断要点
< br>（
1
）原发型肺结核：含原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于少年儿童，无症状或症< br>状轻微，多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性，
X
线胸片表现为哑铃型阴 影，
即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征（图
2-5-2< br>）
。原发
病灶一般吸收较快，可不留任何痕迹。若
X
线胸片只有肺门淋 巴结肿大，则诊断为胸内淋
巴结结核。
肺门淋巴结结核可呈团块状、
边缘清晰和密度高 的肿瘤型或边缘不清、
伴有炎性