儿童饮食结构调查问卷

2021年2月7日发(作者：阜阳女子医院)
儿童饮食结构调查问卷

各位家长：您好！为了解孩子的饮食习惯及结构，开展此次调查。非常感谢您的支持！

1
、孩子的姓名
：
________________

年龄

_________
2
、孩子是否挑食
/
偏食（不吃或专吃某类食物）？


□

是


□

否

3
、家长是否有意识控制孩子的饮食？

□

是


□

否

4
、孩子较同龄人的食量：


□

偏少



□

适中



□

较多

5
、主食食用量：


□

偏少



□

适中



□

较多

请在主食类食物的频率格子内打√


米面粮食类

带馅食品

不吃

1~3
次
/
周

4~6
次
/
周

1
次
/
天

2
次
/
天

3
次
/
天

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

6
、肉类食用量：


□

偏少



□

适中



□

较多

请在肉类食用频率格子内打√


牛肉或羊肉

禽类（鸡鸭）

猪肉

不吃

1~3
次
/
周

4~6
次
/
周

1
次
/
天

2
次
/
天

3
次
/
天

□

□

□

□

□

□

□

□

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□

□

□

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□

□

□

□

7
、请在乳制品食用频率格子内打√


液态乳

乳粉或配方奶粉

不吃

1~3
次
/
周

4~6
次
/
周

1
次
/
天

2
次
/
天

3
次
/
天

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

8
、请在蛋类食用频率格子内打√


鸡蛋

不吃

1~3
次
/
周

4~6
次
/
周

1
次
/
天

2
次
/
天

3
次
/
天

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