标准化病人—冠心病

2021年2月7日发(作者：腹泻吃什么食物好)
心

血

管

病

例

标

准

化

病

人

——冠状动脉粥样硬化性心脏病
(
心绞痛型
)

案例：

主述
：

男性，
52
岁，阵发性前胸部疼痛
20
天。

现病史
：

20
天前开始阵发性出现前胸部疼痛，
呈压迫性 痛伴有紧缩感，
不放散，
1
～
2
天发作一次，
持续
3
～
5
分钟。
多在工作劳累、
饱餐或情绪激动时发作，
休息 可使疼痛在
5
～
10
分钟内缓解。
前胸部疼痛时有轻度恶心，伴有窒 息感，但无呕吐。近
5
天来因工作繁忙，前胸部疼痛逐渐加
重，每日发作
2< br>～
3
次，每次持续
10
～
15
分钟，休息
1 5
分钟疼痛才能逐渐缓解。发病以来无
发热及咳嗽，亦无返酸及嗳气，食欲好，睡眠不佳，易疲 劳，二便正常。

既往史
：

30
年前下乡时患“胃病”< br>，服用过胃舒平等。近
20
多年来一直未复发。平素健康状况良
好，无肝炎、结 核病史，无药物过敏史，无高血压、糖尿病病史，目前未服用特殊药物。

个人史
：

出生于沈阳市，大学毕业后从事商业工作，经济状况良。吸烟20
年，每天
1
／
2
～
l
包。
近7
年来经常饮酒，每次饮
2
～
3
瓶啤酒。

家族史
：

母亲，身体健康。父亲曾患“高血压”
15
年，
2
年前因脑血管意外去世。有一弟

弟，身体健康。

体格检查
：

T
：
36.7
℃，
P：
80
次
/
分，
R
：
16
次
/
分，
BP
：
138/88mmHg
。体型稍肥胖，无贫血貌，浅表
淋巴结不大，双肺无异常，心界不大，心率
80
次
/
分，心律齐，第 一心音稍低钝，
A
2
>P
2
，腹平
软，剑下轻压痛（
+
）
，无反跳痛，肝脾肋下未及，
Merphy
征阴性，肠鸣音
4
次
/
分，双下肢不
肿。

实验室检查
：

血常规：
Hb
：
135g/L
，
WBC
：
7.2
×
10
9
/L
，
N
：
65%
，
L
：
35%
，
Pt
：
200
×
10
9
/L
；

腹部
B
超显示：肝、胆、脾、胰 、肾未见异常；心电图：正常，无
ST-T
改变。


1
分析步骤：

1.

诊断及诊断依据

本例初步印象是：冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛型）

诊断依据：
< br>（
1
）病程短，阵发性前胸部疼痛
20
天，呈压迫性痛伴有紧缩感，< br>1
～
2
天发作一次，持
续
3
～
5
分 钟，于工作劳累、饱餐或情绪激动时发作，休息后缓解。

（
2
）查体：无阳性体征。

（
3
）辅助检查：血常规正常，
B
超未见异常。

2.

鉴别诊断

（
1
）急性心肌梗死。

（
2
）反流性食管炎。

（
3
）消化性溃疡。

（
4
）肋间神经痛。

（
5
）主动脉瓣关闭不全，风湿性冠状动脉炎。

3.

进一步检查

（
1
）心脏
X
线片检查。

（
2
）心电图负荷试验。

（
3
）反射性核素检查。

（
4
）冠脉造影。

（
5
）心脏彩超。

4.


治疗原则

（
1
）一般治疗：戒 烟酒，多休息，避免过度劳累及精神紧张。
（
2
）药物治疗：硝酸脂制剂，
β
-
受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，曲美他嗪治疗。
（
3
）预防复发：休 息，戒烟酒，
β
-
受体阻滞剂，
ACE-I
。







2


剧本（问诊）
：


培训标准化病人剧本

医生：您好，我叫王丽红，是五年级医学生，现从事实习医生工作。请问您的姓名
?
患者：很高兴见到您，我叫张斌。

医生：张先生，现在我想了解一下您的病情，请您告诉我，今天来，您感觉哪儿不舒服
?
患者：我感觉有时前胸部疼痛
(
指痛的地方
)
。

医生：您第一次感到疼痛是什么时候
?
患者：从
20
天前开始，逐渐加重。

医生：请告诉我，您发病时的情况，疼痛像什么样的
?
患者：哦，太糟了，每次疼痛 时像是有一块石头压在心窝上似的，有发紧的感觉，不敢活动，
伴有窒息感，出汗，持续
5～
10
分钟左右才能好转。

医生：请告诉我，您前胸部疼痛时，其他地方有无疼痛呢
?

患者：没有。


医生：您过去有过类似的情况吗
?

患者：不，从来没有。

医生：您能想起引起疼痛的一些原因吗
?
患者：我感觉多在工作劳累、饱餐、情绪激动时发生。

医生：什么情况下起可使疼痛减轻呢？

患者：休息。

医生：你能想到诱发疼痛的因素吗？

患者：不太清楚，但近一个月来工作较忙，尤其 是最近
5
天，会议多，应酬多，没有很好的休
息。

医生：您认为这种疼痛加重了吗
?
患者：是的，开始半个月
l
～< br>2
天发生
1
～
3
次，每次持续
5
一
10
分钟。尤其是最近
5
天，会
议多，应酬较多，休息少，
1
天内发作
2
～
3
次，每次持续
10
～
15
分钟。

医生：请告诉我，当您前胸部疼痛时，还有其他的不好感觉吗
?
患者：有时轻度恶心，疼痛消失就好了。

医生：有过呕吐、返酸、嗳气吗
?
患者：没有。


3