病例分析题81

2021年2月7日发(作者：谷丙转氨酶高)
.


病例分析题


要求：
1
份临床案例，进 行独立思考分析，以书面形式写出主要护理问题（
3
个）
；并针对首优护理问题，列出主要护理措施
(3
条
)
。


病例一、某先生，
50
岁。心脏病病史
10
年余，因“感冒”到附近诊所打点滴 ，
2
小时前突发严重的呼吸
困难，
强迫坐位、
极度烦躁、
紧 张、
大汗淋漓，
频繁咳嗽，
咳出大量粉红色泡沫样痰。
查体：
血压< br>160/100mmHg
，
脉搏
120
次
/
分，呼吸
30
次
/
分，口唇紫绀，满肺闻及大量湿性啰音，第一心音低钝，心率
120
次
/
分，心
尖部闻及舒张期奔马律。余未见异常。

护理诊断：


1.
气体交换受损：与急性肺水肿有关。

2.
恐惧：与突然病情加重、产生窒息感和担心预后有关。

3.
潜在并发症：心源性休克、猝死。

护理措施：

1
、安置病人于危重症监护病房，立即协助病人取坐位，双腿下垂；

2、给予高流量（
6
～
8L/min
）鼻导管吸氧，经
50%乙醇湿化吸入；

3
、消除恐惧，必要时镇静；

4
、 建立静脉通道，按医嘱给予吗啡、速尿、西地兰等药；观察血压、呼吸、心率、尿量。

5、持续心电监护、注意监测生命体征、尿量及心电图、并做详细记录。同时观察意识、皮肤温度、颜色
及肺部罗音变化。如出现休克表现时，应报告医师，配合抢救。

0
病例二、
患者男性，
26
岁。发热
3
天，咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛
2
天入院。查体
:T:39.5
C
P:105
次
/
分
R
：
28
次
/
分
Bp120/80mmHg
，急 性病容，呼吸急促，口唇发绀。颈软，气管居中。右肺触觉语颤增强，叩诊呈
浊音，听诊闻及支气管呼吸 音和少许水泡音。心率
110
次
/
分，律齐，无杂音。腹部及四肢未见异常， 神
经系统检查无异常。
临床诊断：
肺炎球菌肺炎。
给与抗感染今病人入院后< br>2
天，
出现意识模糊、
烦躁不安、
四肢厥冷、多汗，脉搏细速及呼吸急 促，急测血压
80/55mmHg
。

护理诊断：

1
、气体交换受损：与肺部炎症导致呼吸面积减少有关。

2
、急性疼痛：胸痛

与肺部炎症累及胸膜有关。

3
、潜在并发症
/
合作性问题：休克型肺炎

护理措施：

。
。
1.
安置病人仰卧中凹位，头胸抬高20
，下肢抬高
30
，减少搬动，注意保暖；

2.
高流量吸氧（
4
～
6L/min
）
；

3.
尽快建立两条静脉通道，遵医嘱第一条静脉扩容、抗生素、糖皮质激素等药物；另一条静脉 通道补碱、
应用血管活性药物。

4.
密切观察生命体征、肺部啰音、出入量等变化。

病例三、过敏性休克：
。

患者男，
16
岁。因化脓性扁桃 体炎，遵医嘱静脉应用青霉素，在做青霉素皮试时，出现呼吸困难，胸
闷、气促伴濒死感。面色苍白，出 冷汗，脉细速，测血压
70/50mmHg
，呼之不应。
护理诊断有哪些？护理
措施？

（
1
）
（低效性呼吸型态）气体交换受损：与有效循环不 足、微循环障碍有关

焦虑：与病情危重有关

潜在的并发症：心脏骤停、多脏器功能衰竭（
MODS
）

（
2
）

①立即停止输液、平卧、保暖，同时报告医生。

②立即皮下注射
0.1%
肾上腺素，先
0.5
～
1mL。症状不缓解每个
30
分钟再行皮下注射或静脉注射
.
.
病 人直至脱离危险。遵医嘱应用静脉注射地塞米松
10
～
20mg
或琥珀酸氢化 考的松
200
～
400mg
等，扑
尔敏
10mg
或 异丙嗪
25
～
50mg
，肌肉注射。维持静脉给药畅通。重复应用数次。一般 经过
1
～
2
次肾上
腺素注射，多数病人休克症状在半小时内均可逐渐 恢复。遵医嘱补充血容量同时给予血管活性药物，
首剂补液
500ml
可快速滴入，首 日补液量一般可达
4000ml
。

③改善病人缺氧症状：高流量吸氧
4~6L/min
，保持呼吸道畅通（清除口腔分泌物、气管插管、气
管切开）
。< br>
④心肺复苏：出现意识丧失、大动脉搏动消失、自主呼吸停止。肌内注射尼可刹米
0. 25~0.5g
或
洛贝林
3
～
10mg
呼吸兴奋剂，行心肺 复苏术。

⑤通知家属。

⑥心理护理。

⑦对症护理。

⑧观察病情变化：生命体征、意识、皮肤黏膜、瞳孔和尿量的变化并记录。

急性心肌梗塞

病例六

男性，
57
岁。有心绞痛 病史
7
年。
4
小时前无明显原因突然出现心前区疼痛，连续含
服3
片硝酸甘油疼痛仍不缓解
,
并伴有恶心呕吐，因疼痛难以忍受且持续不缓解而入 院。查体示：病人
表情痛苦、呻吟不止。
BP
：
96/65mmHg
，
HR110/
分，有室早每分钟
2
次，心尖部第一心音减弱，心电图
示
V1-5
导联
Q
波宽而深，
ST
段弓背向上抬高。既往 史有十二指肠溃疡
14
年，近时有发作。

问题：
（
1
）写出患者的主要护理诊断

（
2
）护理措施
.
（
1
）

①疼痛（胸痛）
：与心肌缺血、缺氧、坏死有关


②潜在并发症：充血性心衰、心律失常

③恐惧：与预感生命受到威胁有关


④活动无耐力（自理缺陷）
：与心输出量减少有关（与绝对卧床休息有关）

（
2
）

①密切观察心前区疼痛的性质、部位、程度、持续时间及用 药效果。急性期绝对卧床休息、持续心电
监护、定时监测心肌酶。取舒适体位、严格限制探视、避免病人 激动。

②遵医嘱给予镇静止痛
（吗啡或哌替啶）
，
扩血管药物（硝酸甘油
10ug/min
、
酚妥拉明
0.1~2.0mg/min< br>）
、
溶栓治疗（尿激酶
100
单位加液体）
、抗心律失常治疗 ，用利多卡因
50mg
加入液体中静脉点滴。

③持续高流量吸氧
4 ~6L/min
。保持呼吸道畅通（清除口腔分泌物、气管插管、气管切开）
。

④加强心脏营养：应用极化液营养心肌。

⑤心肺复苏：出现意识丧失、大动脉搏动消失、自主呼吸停止行心肺复苏术。

⑥通知家属。

⑦心理护理、对症护理。

⑧观察病情变化：生命体征、意识、皮肤黏膜、瞳孔和尿量的变化并记录。

五、支气管扩张

病例七

患者，男，
23
岁，反 复咳嗽，咳大量脓痰伴咯血
15
年，加重
2
天入院。
15
年 前病人患麻疹
后咳嗽迁延不愈，常伴黄色脓痰，每日
40~50ml
，夜间体位变动或 清晨起床后症状加重，间有咯血，曾到
当地医院就诊，经抗生素治疗后症状好转。此后上述症状反复发作 ，多以劳累、受凉为诱因，自服抗生素
可缓解。
2
天前淋雨后症状加重，痰量增多，每 日
150~200ml
伴臭味，咯血约每日
100ml
，病人十分恐惧，担心咯血危及生命，故尽量忍住咳嗽。体检：
T38
℃，脉搏
90
次/
分，呼吸
22
次
/
分，血压
120/80mmHg< br>。
口唇微发绀，神志清。左下肺呼吸音粗，可闻及中等量水泡音。心率
90
次< br>/
分，律齐。无杵状指。
X
线检
查：示左下肺纹理增粗、紊乱，呈卷发 样阴影，阴影内出现液平面。片状均匀模糊阴影。临床诊断为支气
管扩张。问：
（
1< br>）主要护理诊断及合作性问题。
（
2
）主要护理要点。

（
1
）主要护理诊断及合作性问题

①清理呼吸道无效：与痰稠、无效咳嗽有关。

.
.
②有窒息的危险：与痰多、痰稠、大咯血造成有关。

③恐惧：与突然或反复咯血有关。


④营养失调：与反复感染机体消耗增加有关。

（
2
）主要护理要点

①左侧卧床休息、室内安静、温湿度适宜、注意保暖。

②遵医嘱使用抗生素、祛痰剂、支气管扩张剂、止血药，观察病情、药效、不良反应。

③指导病人有效咳嗽：指导有效咳嗽、胸部叩击、湿化气道、体位引流、机械排痰。

④观察病情变化：咳嗽、咳痰的特点咯血的量、有无窒息前兆，生命体征、意识、皮肤黏膜、瞳孔和尿
量 的变化并记录。

⑤做好窒息的抢救配合：头低足高位、呼吸道通畅、高流量吸氧、呼吸兴奋剂的使用。

⑥通知家属。

⑦心理护理、对症护理。

六、大叶（肺炎球菌）性肺炎

病例八

金先生，
20岁。
以寒战、
高热，
诉头痛及右侧胸痛
3
天。
3
天前淋雨后病人突起寒战、
高热
T39.8
℃，
诉头痛及右侧胸痛伴咳嗽深 呼吸或咳嗽后加重，右侧卧可缓解。曾在当地青霉素肌注
2
次（剂量不详）
，
症状未见好转。昨日胸痛加重，咳嗽、咳少量铁锈色痰液。查：
T39.8
℃，脉搏
1 20
次
/
分，呼吸
22
次
/
分，
9
血压
120/80mmHg
。口唇微发绀，神志清。血白细胞
14*10
/ L
，伴核左移；
X
线检查：示右肺片状均匀模糊
阴影。临床初步诊断为肺炎球 菌肺炎问：
（
1
）主要护理诊断及合作性问题。
（
2
）主要 护理要点。

（
1
）主要护理诊断及合作性问题

①体温过高：与细菌引起肺部感染有关。

②急性疼痛：与胸痛

与炎症累及胸膜有关。

③气体交换受损：与肺部炎症导致呼吸面积减少有关。

④营养失调：与反复感染机体消耗增加有关。

（
2
）主要护理要点

①右侧卧床休息、室内安静、温湿度适宜、注意保暖。

②遵医嘱使用抗生素，观察病情、药效、不良反应。

③降低体温：物理降温、做好皮 肤黏膜的的护理、高热量高蛋白高维生素半流质饮食，少食多餐，鼓励
病人多饮水。

④观察病情变化：生命体征、意识、皮肤黏膜、瞳孔和尿量的变化并记录。观察病情变化：警惕休克型
肺 炎的发生。

⑤吸氧。

⑥心理护理、对症护理。

七、肝硬化并肝性脑病

病例十

刘女士，
52
岁 。乙肝病史
20
年。
6
个月来病人食欲下降、消瘦、乏力、腹胀，且逐渐加重 ，
整日忧心忡忡，担心是不治之症．意识不清
2
小时入院。查体：一般状态差，意识模 糊，面色灰暗，慢性
病容。颈、胸部有数个蜘蛛痣，肝右肋下
3cm
，质硬，脾左肋下
6cm
，质韧，移动性浊音阳性。辅助检查：
9
9
6
RBC 3.0XIO
／
L
、
WBC3.5X10
/L
，
A LT 50U
／
L
，腹水：细胞数
60X10
／
L
、粘蛋白试验阴性．
B
超示：肝门
静脉增宽，脾脏肿大，腹腔中量积液．临床诊断为肝 硬化并肝性脑病

（
1
）主要护理诊断（
2
）主要护理
措施。

（
1
）主要护理诊断

①急性意识障碍：与细血氨升高，脑部能量代谢障碍有关。

②营养失调：低于机体需要量

与肝功衰竭、吸收障碍、限蛋白饮食有关

③照顾者角色紧张：与病人意识障碍、照顾者缺乏照顾知识及经济负担过重有关。

④知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。

（
2
）主要护理措施

.
.
①绝对卧床休息、室内安静、温湿度适宜、注意保暖。空气新鲜、限制探视、专人护理。

②禁蛋白饮食。待病人清醒后渐增植物蛋白、富维生素、高热量饮食。

③去除诱发因素：消化道出血、感染、麻醉镇痛药的使用、放腹水、碱性液体灌肠等。

④观察病情变化：遵医嘱用药物（谷氨酸钠、精氨酸等）
，观察病情、药效、不良反应。

生命体征、意识、皮肤黏膜、瞳孔和尿量的变化并记录。观察病情变化：警惕咯血的发生。

⑤吸氧。

⑥心理护理、对症护理

八、肺心病

病例十一

患者，男，
67
岁，反复咳嗽，咳痰
22
年，每年冬季病情较重。
1
周前受凉后咳嗽
.
咳痰加剧，
痰多色黄 ，不易咳出，伴心悸、气短、呼吸困难，睡眠不佳。护理体检：
T39.8
℃，脉搏
1 20
次
/
分，呼吸
22
次
/
分，血压
12 0/80mmHg
。一般状况尚可，口唇轻度紫绀，桶状胸，颈静脉怒张，双肺叩过清音，双肺
底闻及湿罗音。剑突下可见心尖搏动，心率
102
次
/
分，
P2>A 2
，肝脾未及，双下肢水肿。心电图示：
“肺
型
P
波”
。明 确诊断为：慢性支气管炎、肺源性心脏病

（
1
）简述护理诊断

清理呼吸道无效：咳痰不畅，与痰液粘稠有关




低效型呼吸形态：喘息、紫绀，与呼吸道阻塞有关


活动无耐力：与缺氧有关




体液过多：与心功能减退、体循环淤血有关


体温过高：与感染有关

焦虑：与病情长、疗效差、身体不是有关


潜在并发症：肺性脑病、自发性气胸、酸碱及电解质紊乱。

（
2
）简述护理措施

1.
促进有效排痰

（指导病人有效咳嗽、叩击胸部、湿化气道、体位引流、机械排痰）

2.
合理吸氧（或低流量低浓度吸氧）
1~2L/min


3.
适度休息与锻炼
(
或增加活动耐受性
)
高热量高蛋白高维生素、低盐、清淡易消化饮食

4.
减轻或消除水肿

：遵医嘱用药（解痉平喘、祛痰抗感染、利尿、扩血管、慎用强 心药）
，
并观察





5.
加强病情观察、对症护理


6.
预防和护理并发症


7.
健康教育






（3
）配合医生，适时分娩，做好剖宫产术前、术中、术后护理或经阴道分娩的产程中护理。

十、糖尿病

病例十三

患者女，
46
岁，工人。 多饮、多尿、乏力、体重减轻
2
周入院。病人
2
周前因饮食不规则，进食较多 油炸
类食品及甜食而出现多饮、多尿、乏力，伴下肢皮肤瘙痒，
2
周内体重减轻
6kg
。查空腹血糖
18.4mmol/L
，
餐后
2h
血 糖
24.1 mmol/L
，予口服格列齐特、盐酸二甲双胍治疗。
4
日后查 空腹血糖
22.6 mmol/L
，症状
无明显好转，出现极度口渴。既往有银屑病史
3
年。入院诊断：Ⅱ型糖尿病。

1.
主要护理诊断


（
1
）有感染的危险：与糖尿病免疫功能低下及银屑病有关。


（
2
）营养失调：高于机体需要量

与糖尿病代谢紊乱有关。


（
3
）知识缺乏：缺乏对糖尿病基本知识及防治技能的了解。

2.
主要护理措施


（
1
）根据医嘱给予降糖药物治疗，做好用药指导。


（
2
）指导病人皮肤保健，如每日用温水洗澡，避免使用碱性肥皂；修剪指甲，避免皮肤抓伤等 。


（
3
）饮食护理，指导病人糖尿病饮食。

.