南京京科医院-
2020.05.17
病例一
患者，
女
，35
岁。患“
肾小球肾炎
”、
反复浮肿
20
年
，
尿闭
1
天急诊入院
。患肾炎后
反复眼睑浮肿
【肾性水肿， 不受重力影响】
。
6
年来
排尿次数增多
，每天
10
余次，夜尿
4
-
5
次，
2000ml/
天
。期间，
BP19.3/13.3kPa
（
145/100mmHg
）
高，
Hb40
-
70g/L
低
（
成年女性是
11 0
-
150g/L
）
，
RBC1.3
-
1.76x 10
12
/L
低
(
成年女性红细胞的范围是
3.5~5.0
x10
12
/L)
。
尿蛋白
+
，
RBC< br>、
WBC
、
上皮细胞
0
-
2/HP
（镜下）
（
蛋白尿
）
。
3
年来夜尿更明显，
尿量达
2500
-
3500ml/
天，比重固定在
1.010
左右（
1.015
～
1.025
）。
全身骨痛并逐渐加重
，经“抗风湿” 及针灸
无效。
近
10
天来尿少、浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。全身 瘙痒、四肢麻木轻微
抽搐。
一天来尿闭，症状加重急诊入院。
T37
℃，
R20
，
P120
，
BP20/13kPa
（
150/98mmHg
）
高
，
RBC1.49x10
12
/L
低
，
Hb47g/L
低
，
WBC9.6x10
9
/L
（
4
-
10x10^9
个
/L
）< br>，血磷
1.9mmol/L
（
0.74
～
1.39mmol/ L
）
高
，血钙
1.3mmol/L(2.25~2.75mmol/L)低
。尿检：蛋白
+
（
蛋白尿
），
RBC10
-
15/Hp
（
>3,
镜下血尿
），
WBC0
-2/Hp
（
>5
，白细胞尿），上皮
0
-
2/Hp，颗粒管型
2
-
3/Hp
（
肾实质性病变
）。
X
线检
查：双肺正常，心界略扩大，
手骨质普遍性稀疏、骨质变薄（
肾性骨营 养不良
）
。
讨论题：
1.
患者出现什么类型的肾功能衰竭？
慢性肾衰竭。
患者患“肾小球 肾炎”、反复浮肿
20
年，即慢性肾小球肾炎，可造成肾单位慢性进行性破
坏。一方面 ，健存肾单位血流动力学代偿性改变（高灌注、高压力、高滤过），其中包括
系膜细胞增殖和细胞外基质 增多和聚集，反过来又造成另一部分肾小球损伤，功能性肾单
位进一步减少以及残存功能性肾单位的进一 步代偿，形成恶性循环，最终导致继发性肾小
球硬化；另一方面，多种因素导致的慢性炎症，慢性缺氧， 肾小管高代谢使得肾小管
-
间质
损伤，功能性肾单位进行性减少。另外还有许多因素如 高血压、蛋白尿、尿毒症毒素等也
与
CRF
的进展相关。
综上，
患者 逐渐出现肾功能不全、
肾衰竭的临床表现：
CRF
早、
中期，
多表现 为夜尿、多尿、低渗尿，晚期发展为少尿、等渗尿，可逐渐出现蛋白尿、血尿和管
型尿。氮质血症、代谢 性酸中毒、高磷血症、低钙血症、高氯及低钠血症，亦可有轻度高
血钾，并出现严重肾性贫血、肾性高血 压和肾性骨营养不良等症状。
2.
为何发生多尿、夜尿、等渗尿？
慢性肾衰早期即有夜尿出现，即夜间尿量和白天尿量 相近，甚至超过白天尿量的情况，发
生的机制可能是肾的浓缩功能减退，而夜间平卧时回心血量增加、肾 血流量相对增多，肾
小球滤过也相应增多。
多尿机制：
1.
大量肾 单位被破坏，残存肾单位代偿性血流增多，肾小球滤过率增加，导致强
迫性利尿；
2.
原尿中溶质含量增加，
导致渗透性利尿；
3.
髓袢受损，
髓质高渗环境不能形 成，
导致尿液浓缩功能减低，
使尿液增多；
4.
肾远曲小管和集合管上皮细胞 受损，
对抗利尿激素
反应性下降，导致重吸收水减少。
等渗尿：
C RF
晚期肾浓缩功能和稀释功能均丧失，
使得尿比重国定在
1.008~1.012< br>之间，
尿
渗透压接近血浆渗透压。
3.
患者是否存在高血压、贫血、骨营养不良？发生机理如何？
是存在肾性高血压，肾性贫血，肾性骨营养不良。
发病机制：
肾性高血压：一，水钠潴留，血容量增加，引起容量依赖性高血压。
二，肾素分泌增 多，
肾实质缺血刺激肾素、血管紧张素分泌增加，
小动脉收缩和外周阻力增
加，引起肾 素依赖性高血压。
三，肾实质损害以后肾内降压物质分泌减少，
肾内激肽释放酶、激 肽生成减少，前列腺素生
成减少，是肾性高血压的原因之一。
肾小球疾病所导致的高 血压多数为容量依赖性，
少数为肾素依赖性，
但两性高血压常混合存
在，有时难以截然 分开，近年发现肾脏局部交感神经过度兴奋也可以引起难治性高血压。
肾性贫血：
促 红素生成减少。体内蓄积的毒性物质，如甲基胍等对骨髓造血功能的抑制，使
红细胞破环增加，
也抑制血小板功能所致的出血。
肾毒物可引起肠道对铁和叶酸等造血原料
的吸收减少或利用障碍 。
铝中毒
（或铝负荷过多）
可抑制合成血红蛋白时某些酶作用而影响
红细胞功 能。
骨性营养不良：
由于慢性肾衰竭从而出现体内钙、
磷代谢异常而出现高 血磷、低血钙，
会刺
激身体的甲状旁腺激素大量分泌从而使骨钙大量释放，
骨质会出现 变软、
脱钙的现象。
肾脏
疾病也会能造成身体内活性维生素
D3
减少 而不利于骨的钙化，
加上继发性甲状旁腺激素亢
进从而出现骨的大量脱钙、骨质变软、关节疼痛 、关节周围肌腱炎等一系列症状。还有酸中
毒、铝积聚也会促进骨性营养不良的发生。
病例二
患者
男
，
28
岁
，因
活 动后心悸、气促
10
余年，下肢浮肿反复发作
2
年，咳嗽
1
个月而
入院
。
患者
自幼起常感
全身大关节酸痛
。 中学阶段，每逢
剧烈活动时即感心慌、气喘，休
息可缓解，
且逐年加重
。曾去医院治疗，
诊断为
“
风心病
”
。
近
2年来，
经常感到
前胸部发闷，
似有阻塞感，夜里常不能平卧
，
并 逐渐出现下肢浮肿，时轻时重。近
1
个月来，常有发热，
伴咳嗽和咳少量粉红色泡沫痰
，胸闷、气急加剧。
体检：体温
37.8
℃
低热
,
呼吸
26
次
/
分
略
快
，脉搏
1 00
次
/
分
快
，血压
14.7/10.6kPa(110/ 80mmHg)
正常范围
.
半卧位，面部及下肢浮肿
，
颈静脉怒张< br>。
两肺呼吸音粗，闻及散在干罗音，肺底闻及湿罗音
。心尖搏动弥散
【提示心脏
增大
/
心肌炎症】，心界向两侧扩大
，心音低钝
【心跳幅度低】，
心尖区可闻及Ⅲ级粗糙吹
风样收缩期杂音
【提示二尖瓣关闭不全】
和舒 张中期隆隆样杂音
【提示二尖瓣狭窄】
，肺动
脉瓣区第二音亢进
【提示肺动脉 高压】
。腹软，
肝
-
颈静脉反流征阳性
(
右心淤血明显)
。
肝在
肋下
3cm
，质稍硬（肝肿大
→
心源 性肝硬化）
。
实验室检查：血沉
60mm/h
高
（男< br><15mm/h
）
,Hb100g/L
低
（男
120
～
165g/L
）
,RBC3.8×
10
’
12/L
低
(4.0-5.5X10
的
12
次方个
/
每升
),WBC 8×
109/L
（
(4.0-10.0)
×
10^9< br>个
/L
）
,
中性粒细胞
0.08
【
0.40
～
0.75
（
40%
～
75%
）
；
（
1.80
～
6.30
）
×
109/L
】
（
？
）
，抗
“O”625u
高
（
<500U），
血
Na+123mmol/L
低
（
135-150mmol /L
）
,
血
K+3.8mmol/L
（
3.5-5.5mm ol/L
）
,
其余化验正常。
心电图：窦性心动过速，
P
波增宽，右室肥大。
胸片示：心腰丰满，心脏呈梨型；两肺纹理增多。
入院后积极
抗感染，给予 吸氧、强心、
利尿、血管扩张剂及纠正水、电解质代谢紊乱等措施，病情逐渐得到控制。
< br>【风湿性
心脏病
简称风心病，是指由于风
湿热
活动，累及心脏瓣膜而造 成的
心脏瓣膜病
变。
表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或 ）关闭不全。临床上狭窄
或关闭不全常同时存在，
但常以一种为主。
患病初期常常无明 显症状，
后期则表现为心慌气
短、乏力、咳嗽、下肢
水肿
、咳粉红色泡沫痰等 心功能失代偿的表现。】
讨论题：
1
、
试述本例引起心力衰竭的原因、诱因和类型，其发生机理如何？
答
:1< br>、病因
:
风心病。依据
:(1)
临床症状
:
自幼起常 感全身大关节酸痛
,
既往“风心病”史；
(2)
体征
:
心尖 区可闻及Ⅲ级粗糙吹风样收缩期杂音和舒张中期隆隆样杂音
;(3)
辅助检查
:
血沉
60mm/h,WBC8*10
′
9L,
中性粒细胞
0.08 ,
抗
“
O
”
625U;
胸片示
:
心腰丰满
,
心脏呈梨形。
机理
:
房室瓣狭窄导致心室充盈不足而引起缺血缺氧
,
瓣膜关闭不全引起容量负荷过度。
2
、诱因
:
感染。依据
:(1)
临床症状
:
近
1
个月来
,常有发热
,
伴咳嗽
:(2)
体征
:
两肺呼吸音粗
,
闻及
散在干罗音
,
肺底闻及湿罗音
;(3)
辅助检查< br>:
血沉
60mm/h,WBC 8*10'9L,
中性粒细胞
0.08 ,
抗
“
O
胸片示
:
两肺纹理增多
(4)
经 抗感染治疗病情缓解。
3
、类型
:
重度
/
慢性< br>/
低输出量性
/
全心舒张和收缩功能不全性心力衰竭。依据
:(1)< br>临床症状
:
近
2
年来
,
经常感到前胸部发闷
,
似有阻塞感
,
夜里常不能平卧
,
并逐渐出现下肢浮肿
,< br>时轻时重。
近
1
个月来
,
常有发热
,
伴咳嗽 和咳少量粉红色泡沫痰
,
胸闷、气急加剧。（
2
）体检
:
半 卧位
,
面部及下肢浮肿
,
颈静脉怒张。
两肺呼吸音粗
,闻及散在干罗音
,
肺底闻及湿罗音。
心尖搏动弥
散
,
心 界向两侧扩大
,
心音低钝
,
心尖区可闻及Ⅲ级粗糙吹风样收缩期杂音和舒张中 期隆隆样
杂音
,
肺动脉瓣区第二音亢进。腹软
,
肝
-
颈静脉反流征阳性。肝在肋下
3cm,
质稍硬。
(3)
辅助
检查< br>:
心电图
,
窦性心动过速
,P
波增宽
,
右室 肥大；胸片示，心腰丰满
,
心脏呈梨形。
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