肾内科病例 肾小球肾炎首程 病例模板

2021年2月7日发(作者：男人肾虚吃什么好)
首次病程记录

患者赫
xx
，女，
xx
岁，以“腰 酸痛
3
年，加重
1
周。
”

为主诉于
x
年
x
月
x
日
xx:xx
由门诊
以腰痛病（肾小球肾炎）之诊断收住我科。

现病史：
患者
3
年前无明显诱因出现腰酸痛，伴有颜面及眼睑浮肿，无双下肢浮肿，当时
就 诊于
xx
及
xxx
医院查血尿
10/HP
，尿蛋白阴性，疑 诊为
IgA
肾病，后于我院住院诊为：肾
小球肾炎，治疗半月后症状改善，尿检正常出 院；出院后门诊随诊半年尿常规均正常。
1
周
前无明显诱因上述症状反复，
3
天前于
245
医院查尿常规：镜下红细胞
8-12
个
/HP
，为求系
统中西医结合治疗而来我院门诊，遂由门诊以“腰痛”收入我病区，现症见：腰酸痛， 晨起
颜面及眼睑浮肿，周身乏力，活动后加重，畏寒肢冷，咳嗽无痰，纳差，寐可，尿量正常，
无泡沫尿，无肉眼血尿，夜尿
2
次
/
日，大便正常，
1
次< br>/
日，病来无发热、皮疹，无光敏，
无脱发。

既往史：干咳病史半月 ，于胸科医院查胸片未见异常。否认高血压、冠心病、脑血管病等慢
性疾病史。

过敏史：否认有药物食物过敏史。

体格检查：
体温

36.3
℃

脉搏

53
次
/
分

呼吸

16
次
/
分

血压

110/70mmH g
神清，
面色正常，
形体适中，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作。周身皮肤 粘膜无黄染、无出血点，
周身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，
无贫血貌，
眼 睑无浮肿，
睑结膜色红润，
巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，
双侧对光反射灵 敏。
口唇无发绀，
咽不赤，
扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，
气管居中，
无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，
双侧甲状腺未触及肿大。
双肺呼吸音清，
未 闻
及干湿啰音。心前区无隆起，心界叩之不大，心率
53
次
/
分，心 律齐，心音低钝，各瓣膜听
诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未 触及。双肾区
叩痛（
-
）
，移动性浊音（
-
）
。双 下肢指压痕（
-
）
。生理反射存在，病理反射未引出。舌淡胖，
苔白有齿痕， 脉沉细。

专科情况

无贫血貌，颜面、眼睑无浮肿，睑结膜色红润，口唇无 发绀，胸壁指压痕（
-
）
，
腹平软，
腹壁指压痕
（
-
）
，
双侧上、
中输尿管区压痛
（
-
）
，
双肾区叩痛
（
-
）
，
移动性浊音
（
-）
，
腹部未闻及异常血管鸣音。双上肢指压痕（
-
）
，双下肢指 压痕（
-
）
，双下肢足背动脉搏动可
触及。

辅助检查：
心电图示窦性心动过缓。
随机血糖：

6.0mmol/ L
。
尿常规
（沈阳
245
医院
2018.5.8
）
：
隐血
+-
，镜下红细胞
8-12
个
/HP
.
中医辨证辨病依据及类证鉴别：

患者赫丽，女，
55
岁岁， 以“腰酸痛
3
年，加重
1
周。
”为主诉入院。现症见：腰酸痛，晨< br>起颜面及眼睑浮肿，
周身乏力，
活动后加重，
畏寒肢冷，
咳嗽无痰，< br>纳差，
寐可，
尿量正常，
无泡沫尿，
无肉眼血尿，
夜尿
2
次
/
日，
大便正常，
1
次
/
日，病来无皮疹，
无光敏，
无脱发。
。
舌淡胖，苔白有齿痕，脉沉细。四诊合 参，证属天癸绝肾气亏虚以致肾精亏虚，无以濡养筋
脉，
腰脊失养所致之慢肾风
-腰痛。
腰为肾之府，
肾主骨生髓，
肾之精气亏虚，
则腰脊失养；
劳则气耗，精气更虚，故活动后加重。肾居下焦，为阳气之根，肾阳不足，失于温煦，则见
畏寒肢冷；肾 虚水失传输，故见颜面眼睑浮肿。肾虚及脾，脾虚失运故见纳差。舌脉均为脾
肾气虚之象。本病病位在肾 ，属本虚之证。本病当与其他腰痛相鉴别，如腰痛与背痛鉴别。
腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛，背痛 为背部以上部位疼痛，故可鉴别。

西医诊断依据及鉴别诊断：

首次病程记录

1.
病史：腰酸痛反复发作
3
余年，诊断为 “肾小球肾炎”
，近
1
周症状加重。

2.
既往史：干咳病 史半月，于胸科医院查胸片未见异常。否认高血压、冠心病、脑血管病等
慢性疾病史。否认家族性遗传病 史。
08
年因子宫肌瘤行子宫切除手术，否认外伤史。否认