病例调查表

2021年2月7日发(作者：衡阳男科医院)
病例表


姓

名：

性

别：

年

龄：

血

压：

血

脂：

血

糖：

一
.
①现有不适：


心慌胸闷气短


心绞痛

心律不齐

心前区疼


头晕


高血压


睡眠不足多梦


全身浮肿


全身乏力


手脚麻木


头痛

面瘫


嘴角流口水


半身不遂

口齿不清

大小便失禁

健忘


腿肿



嗜

睡


脑

梗


脑溢血


高血糖


皮肤瘙痒


便秘


夜尿多泡沫尿

不思饮食


反酸烧心


白内障

关节疼痛


口干口苦口臭


视物模糊


眼睛干涩流泪



②其它不适：

症状。

二
.
现服药物：

三
.
①既往史：


冠状动脉粥样硬化

心脏起博器

心功能不全

心脏搭桥

高血脂


颈动脉粥样硬化

心脏支架

主动脉硬化

左心室肥大

冠心病


心电图
S-T
改变

心肌肥厚

心

梗

脑出血

脑

梗


多发性脑腔梗

高血粘

下肢静脉曲张

肾囊肿

肝囊肿


周围神经病变

糖尿病

糖尿病肾病

糖尿病眼病

糖尿病病足


甲状腺腺瘤

甲状腺囊肿

甲状腺结节

②你是否有其他疾病
:
③您是否做过其它手术
:
四．您迫切急需要解决的问题：

五
.
您的顾虑：

您是否有糖尿病及其并发症：

六
.
您因心脑血管疾病一年住院几次：

专家诊断


一
.
诊断
:
1.
您目前的病情情况
:
2.
病情的治疗方案
:

3.
①辅助治疗药物服用量
:

②注意事项：

4.
如不治疗会引起哪些危害：