知情同意书模板

2021年2月7日发(作者：西京医院胸外科)
知情同意书模板


我们将要开展一项（研究题目）
，因您患有（疾 病名称）
（或：因您患有（疾病
名称）并将接受（治疗名称）
）
，且您的具体 情况符合该研究的入组条件，因此，我
们想邀请您参加该项研究。

本知情同意书将向 您介绍本研究的目的、步骤、获益、风险、不便以及您的权
益等，请仔细阅读后慎重做出是否参加研究的 决定。当研究者向您说明和讨论知情
同意书时，您可以随时提问并让他
/
她向您解释您 不明白的地方。您可以与家人、朋
友以及您的经治大夫讨论之后再做决定。

若您目前正参加其他临床研究，请务必告知您的研究医生或者研究人员。

本项研究的 项目负责人是
（姓名，
单位）
，
研究资助方或研究资金来源是
（名称 ）
。

若为多中心研究，请同时列出组长单位。

1.
为什么进行这项研究？

简要描述本项研究的背景和目的。
（此部分需由研究 者根据项目特点，
用通俗易
懂的语言作介绍）

结合研究内容，紧密围绕对疾 病的认识水平
/
诊断现状
/
治疗现状等简要介绍研
究背景；

结合研究背景和研究题目适当解释研究目的。首次使用的英文缩写前须有中文
注释。


对于本研究使用的（包括对照）药物、生物制品、诊断试剂、医疗器械，请明
___ __________________________________________________ __________________________________________________ _______
确说明哪些是国家食品药品监督管理局已批准上市的，哪些是研究性的（包括已在国外批准上市，国内尚未批准的进口药；或国外批准上市，国内正在仿制，尚未批
准的，都要明确描 述）
，如果是药品
/
生物制品、或医疗器械等，要简略介绍其主要
作用（效果 ）
、主要副作用。如果有前期临床试验结果，也可一并简单介绍。同时还
必须对对照产品进行介 绍，包括疗效和副作用。如果您将开展的是有关诊疗技术的
研究，例如外科术式或者诊断程序，请明确说 明它是研究性的。

2
．哪些人将被邀请参加这项研究？

简要描述本项研究受试人群的特点，以通俗易懂的语言描述受试者的纳入和排
除标准。

3.
多少人将参与这项研究？

如果是多中心临床研究，请注明研究机构
/
医疗机构的数目。

本研究共计划招募
(


)
名受试者，其中我中心将招募（

）名受试者。

4.
该研究是怎样进行的？

描述研究方法和具体研究步骤，包括研究期限（包括筛选阶段 ，试验阶段及随
访阶段）
、受试者分组、随机和双盲的设置（应用通俗语言介绍什么是随机和双 盲、
随机比例）
、
干预措施（包括分组后每组的给药种类、
给药方法；
或各组不同的治疗
器械、治疗方法。如有安慰剂，应介绍什么是安慰剂）
、随访时间（包括随 访次数，
随访所用时间）
、
随访内容
（包括随访时的检查项目。
如有 抽血，
应包括取血量和化
验项目。如有基因检查，需特殊告知，并单独知情同意）等。

对于随机分组的研究，需要予以解释，如：
“您将被随机（像抛硬币或从帽子里
抽签一 样）分配到两组（或多组）中的任意一组，您进入研究药物组和对照组的概
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__________________________________________________ __________________________________________________ __________
率为
X
∶
X
。

对于“ 双盲”的解释，可用以下语言：双盲是指您和您的主管医生都不知道您分
配到了哪一组
（或应用 何种治疗）
。
但在紧急情况下，
如果了解您所使用的药物对您
的治疗十分必要 时，您的主管医生可以随时揭盲，从而知道您所分配的组别或正在
使用的药物。

对于 设置安慰剂的研究，需要对安慰剂予以解释，如：
“安慰剂是一种外形貌似
研究药物，
但不具药效，
同时对人体也无害的物质。
（请根据具体情况修改研究药物）
”

5.
参加该研究对受试者日常生活的影响？

当您决定是否参加本研究时， 请仔细考虑如上所列的检查和随访对您的日常工
作、家庭生活等可能的影响。考虑每次回访的时间与交通 问题。若您对试验涉及的
检查和步骤有任何疑问，可以向我们咨询。

研究期间需要禁止服用的药物有：
（请描述）

在服用任何新的处方药物前请 咨询您的研究医生。考虑到您的安全以及为确保
研究结果的有效性，在研究期间您不能再参加其他任何有 关药物和医疗器械的临床
研究。

简述其他要求，如对避孕的要求：

对女性受试者（如果必要）
：

为了避免给胎儿带来风险，本研究不会招募孕 妇作为受试者。如果您正处于育
龄期（包括闭经后
1
年内）
，将对您进行是否 怀孕的检测，测试结果必须是阴性的，
您才能继续参加本研究。如果有性生活，您必须同意在研究过程中 以及随后的（如
果可以的话，请明确时间）时间里采取适当的避孕措施。医学上可以接受的避孕措
精品资料

____________________________________ __________________________________________________ ________________________
施有：
（
1
）外科绝 育（例如输卵管结扎或者子宫切除术）
，
（
2
）国家药监局批准的
激 素类避孕药（例如避孕药丸，贴剂，植入性或者注射制剂）
，
（
3
）障碍物方 法杀
灭精子（例如避孕套或者子宫帽）
，或者（
4
）宫内节育器。在无保护性 性行为发生
后采取的紧急避孕措施，如
Plan B(TM)
紧急避孕药，不能作为常 规避孕方法运用。
如果您在研究过程中怀孕了，或者发生无保护性性行为，请您立刻告知您的研究医生。


对男性受试者（如果必要）
：

参与本研究可 能会损伤您的精子，而给您在研究期间孕育的孩子带来伤害。这
种伤害目前是无法预测的。如果有性生活 ，您必须同意在研究过程中和随后的（如
果可以的话，请明确时间）数月采取医学上认可的避孕措施。医 学上认可的避孕措
施有：
（
1
）外科避孕（例如输精管结扎）或者（
2
）具有杀精作用的避孕套。在无
保护性性行为发生后采取的紧急避孕措施，
如
Plan B(TM)
紧急避孕药，
不能作为常
规避孕方法运用。请您告知您的伴侣 这种药物对未出生婴儿的风险。她应当了解到
如果她怀孕了，您需要立刻告知您的研究医生，而她也应该 立刻告知她的医生。

6
．参加本研究受试者的风险和不良反应？

列举已知的和
/
或预期的研究药物
（包括试验药、
对照药和研究允许使用的救 援
药）不良反应、处理措施，包括受试者在出现不良事件时要及时告知研究者，研究
者会采取的 医疗措施
（若有专门指定的负责安全事件的医生，
请告知具体联系方式）
。

列举研究相关的其他风险，如：

X
线的风险（如果适合您的研究情况，请在此处描述相关风险）

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_________________________________ __________________________________________________ ___________________________
抽血的风险（如果适合您的研究情况，请在此处描述相关风险）

本研究需要进行静脉 采血，此采血过程与医院的常规采血过程相同，不会带来
额外的风险。少数人针刺点可能有短暂的不适和
/
或青紫，多经短时可自行消退。

洗脱期的风险（如果适合您的研究情况，请在此处描述相关风险）

本研究要求有(
说明时间长短）的时间暂停药物治疗（说明具体药物）
，此期间
称之为“洗脱期 ”
。
洗脱期间对您的疾病情况可能会有影响，
(
请根据受试者情况填写
)
，
您可以向您的研究医生咨询洗脱期间的风险和监护措施。

其他风险：

还可能存在一些目前无法预知的风险、不适、药物相互作用或不良反应。

如果研究涉 及调查问卷，请说明可能引起的心理不适，如：问卷中的某些问题
可能会让您感到不舒服，您可以拒绝回 答。

如果研究涉及个人隐私问题，请说明可能造成的伤害，如：如果不慎泄露个人
私 密信息，可能会给您的工作、学习和生活带来不良影响。

7.
参加本研究受试者可能的获益？

根据实际情况说明受试者可能的获益。如：参加本研 究有可能使您的疾病得到
缓解，但也可能无效（根据具体情况描述）
；或：参加本研究对您没有 直接益处，但
我们希望从您参与的这项研究中得到的信息在将来能够使您和与您病情相同的病人
获益。
（请注意这仅是模板语言，您可以根据您的研究方案进行修改）

8.
如果不参加此研究，有没有其他备选治疗方案？

您可以选择不参加本项研究，这对您 获得常规治疗不会带来任何不良影响。您
不会因此受到任何歧视。目前针对您的健康情况，常规的治疗方 法有（根据实际情
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