2018NCCN卵巢癌的指南解读

2021年2月7日发(作者：腹泻吃什么)
2018NCCN
卵巢癌指南解读

一、
2018
年指南（第二版）与临床处理密切相关的主要更新

（一）手术治疗原则更新

1.
大多数患者采用开腹手术，微创手术也可 用于在选择的患者进行手术分期和减瘤术，用
于评估是否能够进行满意的减瘤术，
评估复发病灶 能否切除等，
但必须由有经验的妇科肿瘤
医生施行；

2.
儿童
/
年轻患者的手术原则与成人有所不同，保留生育功能者需进行全面的分期手术，但
儿 童期和青春期的早期生殖细胞肿瘤可不切除淋巴结；

3.
交界性肿瘤是否切除淋巴结不影响总生存率，但大网膜仍需切除并进行腹膜多点活检；

4.
复发患者二次减瘤术需满足下列条件：化疗结束一年以上、孤立病灶可以完整切除、无
腹水。

（二）化疗原则和方案更新

1.
对化疗方案 进行重新排序和归类为
“
腹腔化疗
/
静脉化疗方案
”

和

“
静脉化疗方案
”
；

2. 腹腔化疗方案中紫杉醇静脉点滴的用法可选择超过
3
小时或
24
小时静滴 ；
3
小时输注方
案更方便、更容易耐受且毒性较少，但目前没有证据证实它跟
24
小时输注方案疗效相当。

3.
新辅助化疗可以考虑用静脉化疗方案；

4.
儿童
/
年 轻患者的
IA
期和
IB
期未成熟畸胎瘤、
IA
期胚胎性肿瘤 或
IA
期卵黄囊瘤可考虑
观察或化疗；

5.
静脉或腹腔化疗并不能使低度恶性潜能肿瘤（交界性上皮性卵巢肿瘤）获益。

二、上皮性卵巢癌
/
输卵管癌
/
原发性腹膜癌手术原则

（一）总原则

1
．选择下腹正中直切口，术中冰冻病理检查有助于选择手术方案；

2．有经验的手术医生可以选择微创手术方式完成手术分期和肿瘤切除，微创手术方式有助
于评估初治 和复发病人能否达到最大程度减瘤术；

3.
手术医生必须在手术记录详细记录初发和复发病灶累及的围；

4
．推荐由妇科肿瘤医生完成手术。

（二）初治浸润性上皮性卵巢癌局限于卵巢或盆腔的手术步骤

1
．

进入腹腔后，抽吸腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查；

2
．

对腹膜表面进行全面诊视，
可能潜在转移的腹膜组织或粘连组织都要切除或病
理活检； 如果没有可疑病灶，则需进行腹膜随机活检并至少包括双侧盆腔、双侧结肠旁沟、
膈下（也可使用细胞刮 片进行膈下细胞学取样和病理学检查）；

3
．

切除子宫和双附件，手术过程必须尽力完整切除肿瘤并避免肿瘤破裂；

4
．

需要保留生育功能的患者，在符合适应症的前提下可考虑行单侧附件切除术；

5
．

切除大网膜；

6
．

行主动脉旁淋巴结切除术时，
需将位于下腔静脉和腹主动脉表面及两侧的淋巴
脂肪组织全部切除，上界至少达到肠系膜下动脉水平， 最好达到肾血管水平；

7
．

盆 腔淋巴结切除术包括髂外血管表面和侧的淋巴脂肪组织、
闭孔神经前方的闭
孔窝淋巴脂肪组织， 最好一起切除髂总血管周围的淋巴脂肪组织。

（三）初治浸润性上皮性卵巢癌累及盆腔和上腹部的手术步骤

1.
肿瘤 细胞减灭术力求使残余肿瘤病灶直径
<1cm
，最好切除所有肉眼可见病灶；

2.
取腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查，切除肿瘤累及的所有大网膜；

3.
切除能够切除的肿大或者可疑淋巴结；

4.
盆腔外肿 瘤病灶
≤2cm
者（即
IIIB
期）必须行双侧盆腔和主动脉旁淋巴结切除术 ；

5.
为达满意的减瘤术，可根据需要切除肠管、阑尾、脾脏、胆囊、部分肝脏 、部分胃、部
分膀胱、胰尾、输尿管及剥除膈肌和其他腹膜。

6.
部分 上皮性卵巢癌或腹膜癌的患者经过减瘤术后残余小病灶，可以考虑在初次手术时放
置腹腔化疗导管以便术 后进行腹腔化疗。

（四）特殊情况

1.
保留生育功能手术 ：
希望保留生育功能的极早期患者或者低风险恶性肿瘤（早期上皮性
卵巢癌、
低度恶性 潜能肿瘤、
生殖细胞肿瘤或恶性性索间质细胞瘤）
可行保留生育功能手术，
即行单侧附 件切除术，保留子宫和对侧卵巢。但需进行全面的手术分期以排除更晚期疾病，
明确的儿童
/< br>青春期早期生殖细胞肿瘤可以不切除淋巴结。

2.
粘液性肿瘤：
原发恶性粘液性卵巢并不常见。发现粘液性卵巢癌时必须对患者上下消化
道进行全面评估以排除消化道 转移癌。卵巢粘液性肿瘤患者必须切除阑尾。

3.
低度恶性潜能肿瘤（
LMP
）：
淋巴结切除术可能提高分期，但并不影响总体生存率。大
网膜切除和腹膜 多点活检可使近
30%
患者提高分期并可能影响预后。

4.
二次减灭术适应症：
初次化疗结束后复发间隔时间大于
12
个月；病灶孤立可以完整切
除；无腹水。鼓励病人参加临床试验评估二次减瘤术是否能真正获益。

5. < br>辅助性姑息手术：
对接受姑息治疗的晚期卵巢癌患者，
如有可能需要行以下辅助性手术：

l
腹腔穿刺术
/
留置腹膜透析导管

l
胸腔穿刺术
/
胸膜融合术
/
胸腔镜下留置胸腔导管

l
放置输尿管支架
/
肾造瘘术

l
胃造瘘术
/
放置肠道支架
/
手术缓解肠梗阻

三、化疗原则（卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌）

（一）化疗总原则

1
．

必须鼓励卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌患者在诊断和治疗都参与临床试验。

2
．

在任何初始治疗之前，
有生 育要求需要行保留生育功能者必须转诊至合适的生
殖专家，讨论系统治疗的目标。

3
．

开始化疗前，必须确保患者的一般状态和器官功能可耐受化疗。

4
．

应密切观察和随访化疗患者，
必须及时处理化疗过程中出现的各种并发症。
化
疗期间必须监测患者的血常规及生化指标。< br>需要根据化疗过程中出现的毒性反应和治疗目标
对化疗方案及剂量进行调整。

5
．

化疗结束后，需要对治疗效果、后续治疗及远期并发症的可能性进行评估。

6
．

部分
NCCN
协 作单位已开展化疗药物敏感试验，为患者提供多种效果相仿的
化疗方案。
NCCN
专家 组认为，由于缺乏有效的证据，仍不能根据这些检测结果来改变现
行的标准化疗方案（
3
类证据）。不主采用体外药敏试验方法来选择化疗药物。美国临床肿
瘤协会同样不建议在临床试验以外 的情况下使用体外药敏试验。

（二）初治卵巢癌、输卵管癌及原发性腹膜癌的化疗原则

1
．

如果患者需要化疗，
必须告知患者目前有多种化疗方式可供选择，
包括静脉化
疗、
静脉联合腹腔化疗以及其他处于临床试验阶段的化疗方式
（包括不同剂量和给药方案）。

2
．

选择联合静脉和腹 腔化疗者，
有必要告知患者与单独进行静脉化疗相比，
联合
化疗的毒性反应如骨髓抑制 、肾脏毒性、腹痛、神经毒性、消化道毒性、代系统毒性和肝脏
毒性的发生率和（或）严重程度会更明显 。

3
．

选择顺铂腹腔化疗和紫 杉醇腹腔化疗
/
静脉化疗的患者肾功能必须正常，对腹
腔
/
静脉化疗 方案的后续毒性有良好的耐受性，同时不能有在化疗过程中会明显恶化的科疾
病（如既往存在神经病变） 。

4
．

患者每次使用顺铂前后 都必须进行水化，通过足够的静脉补液来减少肾毒性。
每一疗程化疗结束后，
必须对患者进行仔 细检查以明确是否存在骨髓抑制、
脱水、
电解质紊
乱、重要器官毒性反应（如肝脏和肾 脏）
和其他毒性反应。患者化疗结束后常需在门诊接受
静脉补液以防止或治疗脱水。

5
．

在指南最后的讨论章节中，
附有原始参考文献，
可参照这些文献来详细了解化
疗的毒性反应、化疗药物的剂量、给药方式、 疗程数和剂量调整方法。

（三）复发性卵巢癌、输卵管癌与腹膜癌的化疗原则

1
．

必须告知患者以下容：
①< br>临床试验的可行性，
包括各种治疗方法的风险和益处，
这些利弊与患者先前接受化疗方案 的数目有关。
②
接受化疗前有必要了解自身的一般状况、
重要器官的功能状态和既往化 疗已导致的毒性反应。
如有必要，
应与患者讨论姑息治疗问题。
因为对于部分患者来说 ，姑息治疗也是一种治疗手段。

2
．
< br>如果患者既往使用过铂类药物，
无论再次使用何种铂类药物，
其骨髓毒性的发
生 率和严重程度都会增加。

3
．

如果患者已多次使用卡铂和
（或）顺铂，再次使用时发生致命性过敏反应的风
险会增加。因此， 有必要告知患者发生过敏反应的风险、症状和体征；如果发生过敏反应，
应由有处理过敏反应经验的医生 进行治疗，治疗也应在有条件提供必要医疗设备的医院进
行。

4
．

医生需要熟练掌握化疗药物的代方式
（是否通过肝脏或肾脏进行代）
并能确定
患者适合使用某种药物（如肝肾功能正常的患者可使用哪些药物）。

5
．

医生必须熟悉药物不良反应的处理以及适当的减量。

6
．

医生需要就所选择的化疗放疗方案与患者及其家庭医生进行讨论，
讨论容包括
使用药物 和化疗相关毒性反应。
对患者进行宣教时，
需要使患者了解如何预防和治疗过敏反
应及 并发症、如何减轻化疗不良反应的严重程度。

（四）老年人（
>65
岁）和
/
或有合并症者的化疗


老年人和有合并症患者对指南推荐的联合化疗方案可能不能耐受。铂类单药方案可能比
较适合这类患者。已经有计算公式预测其化疗毒性。

（五）化疗方案

1.
腹腔化疗（
IP
）
/
静脉化疗（
IV
）方案

第
1
天：紫杉醇
135mg/m
2

持续静脉滴注＞
3
小时或＞
24
小时

第
2
天：顺铂
75-100mg/m
2

腹腔化疗
(
紫杉醇后
)

第
8
天：紫杉醇
60mg/m
2

腹腔化疗

每三周一疗程，共同
6
疗程（
1
类证据）

2.
静脉化疗方案

（
1
）紫杉醇
175mg/m
2

静脉滴注＞
3
小时



卡铂
AUC 5-7
静脉滴注＞
1
小时



每三周一疗程，共同
6
疗程（
1
类证据）

（
2
）剂量密集

紫杉醇
80mg/m
2

静脉滴注＞
1
小时

第
1
，
8
，
15
天各一次



卡铂
AUC 6
静脉滴注＞
1
小时



每三周一疗程，共同
6
疗程（
1
类）

（
3
）多西他赛
60-75mg/m
2

静脉滴注＞
1
小时



卡铂：
AUC 5-6
静脉滴注＞
1
小时


每三周一疗程，共同
6
疗程（
1
类）

（
4
）
ICON-7
和
GOG-218
推荐的包括贝伐单抗方案


紫杉醇
175mg/m
2

静脉滴注＞
3
小时



卡铂
AUC 5-7
静脉滴注＞
1
小时


贝伐单抗
7.5mg/kg
静脉滴注＞
30-90
分钟


每三周一疗程，共同
5-6
疗程，贝伐单抗继续使用
12
个疗程。


或

紫杉醇
175mg/m
2

静脉滴注＞
3
小时



卡铂
AUC 5-7
静脉滴注＞
1
小时



每三周一疗程，共同
6
疗程


第
2
疗程第
1
天开始使用贝伐单抗
15mg/kg 静脉滴注＞
30-90
分钟，
每三周一疗程总共用
22
疗程
四、药物反应的处理


化疗药物反应是常见的，有时甚至是致 命的，医生必须详细了解化疗药物反应的临床表
现，熟悉化疗反应的处理方法。
指南详细介绍了 化疗药物反应的处理，
包括概述、
输液反应
和过敏反应三部分，限于篇幅，此处省略， 有兴趣读者可参阅原文。

五、分期

新版指南采用
FIGO 1988
卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌的分期标准（详见相关教材、
专著或文献）。实际 上，
FIGO
已于
2013
年底公布了新的卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜< br>癌的分期标准，我们撰写的相关解读已发表在相关杂志上。

六、各类型卵巢癌的的处理原则

（一）

上皮性卵巢癌