卵巢肿瘤的鉴别诊断

2021年2月7日发(作者：中山市人民医院)

中国医学科学院协和医科大学

肿瘤医院肿瘤影像诊断科

戴景蕊

写在课前的话

卵巢肿瘤是妇科常见的肿瘤，发病率居全身 各器官首位，在妇科疾病中卵巢肿瘤患病
率为
4.3%
～
23.9%
，其中卵巢恶性肿瘤占
10%
左右，卵巢恶性肿瘤
5
年存活率较低，徘徊在< br>25%
～
30%
。
由于缺乏特异性的早期诊断，
以致有
2/3
以上卵巢癌患者在就诊时已达晚期。
因
此，
降低卵巢癌病人病死率的 关键在于早期诊断。
本课件详细介绍了卵巢肿瘤囊性和囊实性，
实性肿瘤，全腹型病变的影像学 鉴别要点，旨在为临床上起一定的指导作用。

一、卵巢肿瘤的常见表现

上 皮间质肿瘤多数呈囊性或以囊为主的囊实性肿块，少数呈实性；良性者边界清楚，
囊壁薄光整，实性密度 均匀；恶性边界模糊，常有壁结节，沙粒钙化，增强后实性部分呈中
等
-
明显强化。

性索间质肿瘤多数呈实性伴有大片变性低密度改变，少数呈囊实性，无 壁结节，边界
清楚，增强后轻度
-
中度强化。

生殖细胞肿瘤 良性者绝大多数呈含有脂肪的囊性或以囊为主的囊实性混杂肿块，伴有
粗大钙化或骨骼。恶性者呈实性或 以实为主，
边界尚清楚，可伴有不规则沙粒钙化，增强后
无性细胞瘤轻度强化，内胚窦瘤明显强 化。

卵巢肿瘤可表现为同病异影，也可表现为异病同影的现象，也就是鉴别诊断中的主要< br>内容。

上皮间质肿瘤描述错误的是（）

A.
良性者边界清楚，囊壁薄光
整，实性密度均匀

B.
恶性边界模糊，常有壁结
节，沙粒钙化

C.
多数呈实性肿块

D.
增强后实性部分呈中等
-
明
显强化

正确答案：
C








解析：上皮间质肿瘤多数呈囊性或以囊为主的囊实性肿块，少数呈实性。


卵巢囊肿、卵巢囊腺瘤、卵巢皮样囊肿、巧克力囊肿

和脓肿如何鉴别？



二、卵巢肿瘤的鉴别诊断－囊性或囊实性肿物的鉴别

1
、概述

在卵巢肿瘤的鉴别诊断中，主要根据肿瘤的表现分为三大类，一 个是囊性和囊实性肿
瘤的鉴别，
第二实性肿瘤的鉴别，
第三全腹型病变的鉴别。
卵巢的囊性和囊实性肿瘤的鉴别，
这是临床最常见的鉴别类型。
卵巢肿瘤尤其是发病率最高的 是卵巢癌，
在就诊时往往呈全腹
型病变，
均为三期或四期肿瘤，
已经发生腹腔 转移，
引起腹水，
腹部肿块，
结肠旁沟或盆底，
肝周表面种植转移。
要和其他的肿瘤相鉴别，
尤其是胃癌、结肠癌发生腹腔种植转移，
一些
腹腔结核发生的 腹水相鉴别。

2
、附件区囊性肿物的鉴别

附件区肿瘤表现 为囊实性或囊性的良性肿瘤的囊腺瘤，皮样囊肿，囊腺癌，少见的颗
粒细胞瘤的囊性变之后的肿瘤，腺纤维瘤也要进行鉴别。
另外临床上还有一些来自生殖细胞
的囊肿，生理性的囊肿，
单纯性囊肿。生理性囊肿正常情况下一般不大于三公分，
偶尔见特
异性的病例，表现为
6
到
8
个公分，
此时也应与肿瘤相鉴别。巧克力囊肿，也叫子宫内膜异位，
也表现为囊性的，
也要和肿瘤进行鉴别。
盆腔里发生感染后，
形成附 件区脓肿包裹积液，
这时候也可表现为囊性和囊实性，这时候要排除肿瘤诊断。

附件区的囊性肿物鉴别如表一所示：


附件区囊实性恶性肿物囊壁不规则，大于
3mm
，实性成份不规则，囊内外有乳头 或结
节，实性成份内有肿瘤血管，可伴有腹膜转移。良性肿物囊壁规则，小于
3mm
，囊实部分
分界清晰锐利，实性部分密度均匀，无或少肿瘤血管。

3
、典型病例



图
1

图一所示 为三个病例，都表现为囊性肿物。边界较清晰且锐利，里面有少些分膈，分
膈清晰。
仔细的观察 可知第一个病例是囊肿，
第二个病例是浆液性囊腺瘤，
第三个是浆液性
囊腺癌。

这三个病例共同特点壁非常薄，密度很均匀，这点无法进行区别，但比较张力，浆液
性囊 腺瘤张力比囊肿稍微大一点。
浆液性囊腺癌虽然表现为囊，
但细微观察，
里面有小的乳
头结节。囊壁结节明显强化，分膈下方有小的软组织结节。


图
2

图
2
为巧克力囊肿，畸胎瘤，黏液性囊腺瘤，黏液 性囊腺癌的鉴别图片，都可以表现
为多房囊性肿瘤。第一个病例囊壁稍厚，有强化，内有囊，旁边还有囊 ，子内囊的感觉。第
二个病例的密度和囊腺癌比较密度是低，测
CT
值很低，完全是负 值，囊里有一个小的软组
织结节，反复测
CT
值有助于明确诊断。第三例是典型的浆液 性囊腺瘤，密度分房多，各个
房之间密度不一致，
房间隔清晰，而黏液性囊腺癌里出现软组织结 节，
相对较大，
增强也较
明显。


图
3

图
3
为卵巢囊肿，表现为囊实性肿块，以囊为主。左侧可见一大囊，外侧有 小的月牙
形囊性区域，壁厚，右侧表现为囊实性，囊性成分里密度不均匀，强化明显，左边图像可见膜强化非常明显，结合临床，有腹痛病史，发烧或低热考虑附件区脓肿。


图
4

图
4
示病人子宫附件区有实性结节，周围囊性区域 ，重建冠状面图像，可以看到囊性
区域，
内有实性结节，
超声图像子宫周围囊性区域，
内有实性结节，
囊内软组织结节，
单房，
壁较薄，密度较均匀。首先诊断考虑 是不是囊腺瘤，手术证实不是囊腺瘤，是异物，实性成
分为病人在外院手术后腹腔留下的棉团，周围形成 包裹积液，很像浆液性囊腺瘤。

三、卵巢肿瘤的鉴别诊断－附件区实性肿物的鉴别

卵巢癌是上皮间质肿瘤，常见表现为囊性或囊实性，少数完全表现为实性或浸润状生
长。这时候 要和实性肿物鉴别，
另外还有一些少见上皮肿瘤，
腺纤维瘤，波纳氏瘤都可以表
现为实 性。
这时候要进行鉴别。
性索间质肿瘤的卵泡膜细胞瘤也可以表现为实性，
生殖细胞< br>来源的无性细胞瘤也完全是实性，
这些实性肿瘤要进行相互间鉴别。
另外还要和临床常见 的
转移到卵巢的转移瘤，
卵巢发生其他罕见肿瘤相鉴别。
输卵管也可以发生肿瘤，发病率非常
低，有良性也有恶性，恶性多，良性少，阔韧带也可以发生肌瘤，要和卵泡膜细胞瘤进行 鉴
别，子宫浆膜性肌瘤，也可以长在附件区，这时候要和卵巢肿瘤鉴别，
另外还有一些盆腔的< br>其他肿物也要进行鉴别。


图
5

图
5
为三组四个病例，四个病例都表现为实性里伴有一些小的囊性区域，变性区域，
第一例是转移 瘤，第二例为无性细胞瘤，第三例为卵泡膜细胞瘤。转移瘤可以表现为实性，
一般为双侧，该病例表现为 双侧，上缘融合，表现为实性，通过询问病史，有无原发肿瘤病
史，病人年龄，
30
多 岁时发现卵巢实性肿块，边界较清楚，考虑是否为肿瘤，询问有无胃
肠道症状，
若胃部不适，< br>要进行相关检查。因为胃癌容易发生种植转移到卵巢，还应询问大
便有无带血，
根据询问 结果进行相应考虑。
表现为实性肿瘤的性索间质肿瘤发生在闭经前后
50
岁左右，无性 细胞瘤发生在
20
岁以下较多。卵巢转移瘤可见实性肿块内有囊性区，非常
锐利，没有壁结节。
无性细胞瘤实性肿块，内伴有小的囊性区和变性区，鉴别时还要考虑患
者年龄 。
卵泡膜细胞瘤里可有变性区域，
要和阔韧带肌瘤和子宫肌瘤相鉴别，
肿瘤和子宫边< br>界非常清晰，
说明它不是浆膜下肌瘤。
肌瘤里的实性成分多呈漩涡状分布，
若为 多结节融合，
就是卵泡膜细胞瘤，
再结合年龄。
同时要再观察子宫内膜有没有增厚，< br>如子宫内膜明显增厚，
诊断卵泡膜细胞瘤，
如果没有，
还要鉴别，
结合 年龄正好处于绝经前后这时候要想到卵泡膜
细胞瘤。


图
6

图
6
表现为卵巢实性肿块，内有一些小的囊性区，周围也有一些更低的区域 ，后面有
低密度区，
可以认为是变性，
考虑诊断是不是性索间质肿瘤？但是最后病理证 实是移行细胞
癌，所以在鉴别诊断中，
肿瘤表现混杂存在，
同病异影异病同影，
诊断过程中确定组织类型
还是有很多困难的。


图
7

图
7
表现为双侧附件区实性肿块，内边界较清晰，密度不太均匀，可能是变 性，也可
能是坏死表现。最后术前诊断是恶性肿瘤，组织学类型是
NHL
，术前没法明 确诊断。但是如
细问有无临床其他部位的病史，
如颈部淋巴瘤、纵隔淋巴瘤、
腹膜后淋 巴瘤，如果有就要想
到淋巴瘤的侵犯，如果没有，或同时存在，那也是淋巴瘤侵犯，术前诊断恶性肿瘤。


图
8

图
8
为另两例病人，均可 见右侧附件区出现实性肿块，内伴有一些坏死，边界不清，
腹膜后淋巴结转移，
包绕腹主动脉和 下腔静脉。
诊断恶性肿瘤。
左侧病人子宫右后方出现实
性肿块，内有坏死区域，
手术证实是附件类癌，术前病理类型没法诊断，只能诊断是恶性肿
瘤。右侧病人为输卵管癌，术前只能 诊断是恶性，无法明确诊断。


图
9

图
9
为另一例病人，右侧附件区，卵巢上方发现实性肿块，右侧卵巢看不清，实性肿
块里有强化，< br>密度欠均匀，
内有小低密度区。
考虑卵巢癌？性索间质肿瘤？卵巢癌表现多为
囊 性，
实性成分边界不清楚，
性索间质肿瘤明显强化的较少，
所以都不像。
是否 为生殖细胞？