问诊提纲1[1].1

2021年2月7日发(作者：内蒙古世纪男科医院)
发热问诊（现病史部分）

部位：
没有

性质和程度：

时间
/
发病和病程：

发生了多久？突然发生还是缓慢发生？

持续性还是间歇性？如果是
间歇性< br>多长时间一次，每次
维持多长时间？



体温快速上升还是缓慢上升？


最高体温达到多少？最高体温持续多久？快速降低还
是缓慢降低？可否降至正常

逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？

诱因：
有没有明显的诱因？发热前 有没有受凉、去过什么地方、
吃过什么东西等？

加重和缓解：
自己吃退烧药能不能缓解

伴随症状：

畏寒 、寒颤、大汗、盗汗、关节、肌肉、软组织痛、头
痛、头晕、乏力（大叶性肺炎
/
结核 ）

咽痛（吞咽困难）
、
鼻子堵、流鼻涕
、咳嗽、咳痰、
咯 血、
胸痛、呼吸困难（呼吸系统感染）

恶心、呕吐、腹痛、腹泻

（消化道感染）

尿痛、尿频、尿急、腰痛

（泌尿系统感染）

淋巴结肿大、肝脾肿大

（单核巨噬细胞系统感染）

头痛、喷射性呕吐、昏迷、意识不清、惊厥

（中枢神经
系统感染）


皮疹
（出疹的
时间、顺 序、分布、形态
、压之是否退色、
痒否、脱屑）眼睛发红、畏光、流泪；出血倾向

传染性疾病应问周围人
又没有类似症状

一般身体状况：

吃喝拉撒睡、精神、体重

就诊和治疗经过：
所有病人都要问
用过什么药（抗生素、抗痨药、激素、退烧药）
；药名、
剂量、用了多久、有没有改善
曾去其它医院看过吗？


做过什么检查？


有过什么诊断？

既往史：

传染病史、
预防接种史
、手术外伤输血史、药物过敏史

有的发热病人还要问月经史、
生育史（急性乳腺炎）
、家
族史


咳嗽问诊（现病史部分）

部位：
对于咳嗽没有部位可言

性质：

有痰还是没有
痰
，如果有痰要问

痰的
量
（少量、中等、大量
/
多少口）

痰的性状和颜色
（血痰、
粉红色泡沫痰、
铁锈
色痰）

痰的特殊气味（恶臭、腥臭）

痰静置后是否分层

咳嗽的声音特点：

嘶哑
（喉与声带的病变）微弱、
金属音调
（纵隔肿瘤）
、
犬吠音、鸡鸣音

程度：
影响
睡眠
、导致胸痛、导致头疼、
伴窒息
、极度疲乏

时间：

发生了多久？突然发生还是缓慢发生？

持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次
维持多长时间？

逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？

季节性（
COPD
多发于 秋冬、流感多发于春季）
；
白天严
重还是夜间发作

诱因：
咳嗽发作前去
过什么地方、吃过什么东西
、干过什么事情，

比如吸入了气体

缓解与加重：

变动体位
时加重、
咳痰
以后可以减轻
（支扩）

伴随症状：发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难

发热（多少度）
、畏寒、寒颤、盗汗（结核）

咯血（血丝、鲜红、暗红、鲜血）
；胸痛；呼吸困难

声音嘶哑（肺癌）
；吞咽困难、烧心、
返酸
、上腹部疼
痛


咯血问诊

部位：
没有

性质：

首先区别呕血与咯血：

出血前有什么症状
？比如咳嗽、
胸闷、
喉部痒
感

是
一口吐出
的还是
咳嗽咯出的
？

出血后有没有咳痰的现象？

咯血的量，
每天几次，
每次多少
（少量
<100
中量
100-500
大量
>500
）

咯血的性状：鲜红、暗红、混有痰的

程度：

时间：

发生了多久？
突然发生
还是缓慢发生？

持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次
维持多长时间？

逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？

诱因：

加重缓解因素：

伴随症状：

发热、畏寒、寒颤、盗汗

咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难

出血倾向（血液疾病）


胸痛问诊

部位：

胸骨后、心尖、胸壁、肋间、肺尖；部位
局限清晰还是
模糊不清

有 没有
放射
到其它部位：
左上肢内侧、
左肩部、
左颈部、
下颌 、下腹部

性质：
刺痛、隐痛、闷痛、钝痛、撕裂痛、灼烧痛、压榨性、闪
电性

程度：

时间：

发生了多久？突然发生还是缓慢发生？

持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次
维持多长时间？

逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？

诱因：

劳累、
体力活动、紧张、激动、饱餐、寒冷、

咳嗽、深呼吸（肋骨骨折）

加重与缓解：

休息、扩血管药、抑酸药、头高位、

呼吸体位
（胸壁疾病如骨折）

伴随症状：

发热、畏寒、寒颤、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困
难、紫绀（肺部疾患）

心悸、气短、恶心、呕吐、上腹饱胀
、面色苍白、大汗、
血压下降、晕厥、
（心肌梗 死）

吞咽困难、吞咽疼痛、返酸、烧心、
（纵隔疾病）

皮肤改变（胸壁疾病—带状疱疹）


1
呼吸困难问诊

部位：
没有

性质：
吸气难还是呼气难

程度：

影响活动
（上楼、行走）
、影响睡眠（憋醒）
、< br>强迫体位、
大汗淋漓、烦躁不安、窒息感、濒死感

时间：

发生了多久？突然发生还是缓慢发生？

持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次
维持多长时间？

逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？

诱因：
体力活动、体位、季节、环境（
春游时花粉过敏）

加重和缓解因素：
休息、特定体位

伴随症状：

发热、畏寒、寒颤、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、
（肺源性）

心悸、腹水、水肿、黄疸、尿少
（
心源性—肺动脉高压）

贫血、紫绀（血液性）


呼吸系统疾病问诊与查体重点
-B3
张晓彤老师组

问诊

重点都在问诊提纲上，不要漏项就好。

查体

视诊


观察有无
杵状指
，
口唇紫绀
；
呼吸频率，
呼吸是否费力，
有无三凹症
，呼吸时胸廓是否对称。

触诊

胸廓扩张度，触觉语颤，胸膜摩擦感都要做
。

叩诊

正常 肺部叩诊要做；
肺肝浊音界
非常重要，要做；肺下
界及活动度在胸腔积液，气胸患者身 上必须叩；肺尖可以不叩。

听诊

主要听诊呼吸音
是否对称
，是否有
干湿啰音
；
听觉语音
和胸膜摩擦音要做
。

老师说总体上呼吸系统的查体系统性很强，按照查体提
纲，不要漏项就好。

与其他疾病的鉴别

循环

主要是
胸痛和心源性哮喘
，从问病史和心脏查体上鉴
别。

腹部

主要是
肝脓肿引起的胸痛和腹腔积液积液引起的
呼吸困难，从问病史和腹部查体上鉴别。

协和医院较多的轻度呼吸系统疾病是胸腔积液，气胸，< br>肺实变
(
大叶性肺炎
)
。

特别强调

查体时要注意全身的阳性体征，要全面。


心悸：

部位：
没有

性质：
没有

程度：
没有

时间：

发生了多久？
突然发生
还是缓慢发生？

持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次
维持多长时间？

逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？

诱因：
比如运动、情绪激动

缓解和加重因素：

伴随症状：

心前区疼痛（心绞痛、心肌梗死）

黑蒙、晕厥、抽搐
（严重的心律失常）

发热（心肌炎）

呼吸困难（心肺疾病）

多食、消瘦、出汗、腹泻
（甲亢）

面色苍白、头昏、乏力、气短、晕倒
（贫血）

水肿：

部位：

全身性还是局部性？

首先出现的部位，
蔓延的部位
？是否
对称
？

性质：
凹陷性还是非凹陷性？发展的速度？

程度：

时间：

发生了多久？突然发生还是缓慢发生？

持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次
维持多长时间？

逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？

一天之内什么时间段出现？早晨、午后、全天持续性

诱因：
劳力后

加重和缓解因素：

与体位的关系？

休息后缓解？

伴随症状：

呼吸困难、颈静脉努张、心悸、腹水、黄疸、尿少
（心
源性—体循环淤血）

腰痛、乏力、高血压、尿量改变、夜尿多、蛋白尿、肉
眼血尿、膀胱刺激征（肾源性）

纳差、乏力、消瘦
/
肝掌、腹水、蜘蛛痣、出血倾向（肝
源性）

体重改变（营养不良性水肿）

便秘、皮肤粗糙、反应迟钝、神情呆板（甲低、粘液性
水肿）


紫绀

部位：
全身性还是局部性（肢体末梢、下垂部位）

性质：
局部皮肤的温度有何变化？

程度：

时间：

发生了多久？突然发生还是缓慢发生？

持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次
维持多长时间？

逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？

诱因：
啼哭？运动后？寒冷？


缓解和加重因素：

比如摩擦是否可以缓解？停止啼哭是否可以缓解？

伴随症状：

呼吸困难、运动奈量降低、蹲踞
（中心性发绀，比如先
心病）

面色苍白、大汗（循环衰竭—周围性发绀）

意识障碍（中毒性）


出血：

部位：

皮肤粘膜出血、牙龈出血、鼻衄、呕血黑便（消化 道）
、
咯血（呼吸道）
、血尿或酱油色尿（泌尿系统）
、月经过多、关节肿痛（关节腔出血）
、

性质与程度：
出血量的多少，是否容易止血

时间：

发生了多久？突然发生还是缓慢发生？

持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次
维持多长时间？

逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？

诱因：
自发性、损伤后、药物性

加重和缓解：
随年龄增加而缓解（遗传性出血性疾病）


伴随症状：

腹痛（过敏性紫癜—血管壁异常）

发热、咽痛、骨骼痛、淋巴结肿大（白血病—血小板异
常）

头晕、乏力、面色苍白、心悸、气短、晕倒（贫血症状
—血小板异常）

纳差 、乏力、水肿、消瘦
/
肝掌、腹水、蜘蛛痣（肝脏疾
病—凝血因子异常）

水肿、高血压、夜尿（慢性肾衰症状—综合因素）


心血管系统的问诊与查体（李玲组）

问诊按照问诊提纲就差不多了，注意问患者活动耐量和
脉搏的变化。

查体部 分，心胸部当然要重点查，同时要注意察腹部体
征，注意排除腹部疾病可能引起类似症状。
< br>另外需要注意的体征有：颈静脉充盈、口唇紫绀、杵状
指、水肿、贫血症状、巩膜黄染、消化道症 状、肝脾大等。

心悸的患者应注意血管的体征：毛细血管搏动征、脉搏
的特征，血管杂音等。



贫血

部位：

性质：

主要症状有哪些：

面色苍白、头昏眼花、乏力、晕倒、

心悸、气短、

记忆力减退、注意力不集中、嗜睡
（表示存在贫血的症
状）

程度：

时间：

发生了多久？突然发生还是缓慢发生？

持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次
维持多长时间？

逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？

诱因：
感染、药物、食物

缓解和加重因素：

伴随症状：

月经过多
、黑便、血尿、皮肤粘膜出血（慢性失血）

发热、寒战、黄疸、酱油色尿、瘙痒
（
溶血性失血）

腹痛、食欲不振、恶心
、体重变化（缺乏营养因素）

水肿、高血压、蛋白尿
（
EPO
产生减少）

发热、咽痛、骨骼痛、淋巴结肿大
（白血病）


血液病问诊查体重要症状和体征（
A2
组）


协和医院血 液科最常见的住院病人主要是白血病，淋巴瘤，骨髓
瘤，
ITP
，溶贫，再障，差不多 了，主要是前三个。因此问诊遇到
的很可能都是这些病。血栓性疾病一般不收。


血液病问诊、查体注意点：

1
、

（红系统）贫血相关症状：见问诊提纲，查体注意睑
结膜苍白，

2
、

（白系统）相关症状：感染症状，免疫症状，肿瘤症
状等，

3
、

（血小板）相关症状：各系统出血，见问诊提纲，查
体注意皮肤出血点，

4
、

浸润性症状：淋巴结肿大（特别是颈部，锁骨上窝，
腋窝，滑 车上意义重大，其余淋巴结肿大多见于感
染）
，肝脾肿大，浸润性骨痛（胸骨压痛）
， 骨折等。

5
、

化验结果对于血液病的诊断十分重要。

2

血尿：

部位：

排除
假性血尿
及色素尿

前段
（尿道病变）
、中段
（膀胱或后尿道病变）
、
后段
（膀
胱以上病变）

性质：

尿的性状：
粉红、鲜红、棕红
、有没有血块

三杯尿

每天几次排尿
？每一次的尿量是多少？

程度：

时间
/
发病和病程：

发生了多久？突然发生还是缓慢发生？

持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次
维持多长时间？

逐渐缓解、
进行性加重、还是时好时坏？

诱因：

感染、外伤、运动

血尿与全身疾病及呼吸道感染
的时间关系

家族史：耳聋、血尿、肾病史

与年龄、性别的关系

用药：
磺胺类、抗生素、解热镇痛药、抗癌药、抗凝药
缓解和加重因素：

伴随症状：

腰酸、乏力、高血压
、水肿、尿量改变、夜尿多、蛋白
尿、膀胱刺激征

发热、皮疹、出血倾向
（系统性疾病导致的血尿）

查体：

发热、高血压、贫血、皮肤粘膜出血、水肿

重点检查腹部：腰腹部肿物、肾脏肿大、膀胱肿大

肾区压痛及叩击痛、输尿管压痛点压痛

老年男性：前列腺指检

疑有遗传性肾炎：听力及眼科检查。


尿频、尿急、尿痛

首先解释什么是尿频、尿急、尿痛

时间
/
发病和病程：

每天排尿次数、尿量

发生了多久？突然发生还是缓慢发生？

持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次
维持多长时间？

逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？

诱因：
不洁性交史；泌尿系统的操作；

伴随症状：

发热 、盗汗、
腰痛、乏力、恶心、纳差、
尿道口有异常
分泌物、血尿（泌尿系的感染）
腹痛（部位、性质）
、排尿困难（尿路结石、前列腺肥
大）

有无结核病、盆腔疾病、留置导尿管、妊娠、中枢神经
系统损伤


少尿：

性质：

每天几次尿，每次具体是多少（判断是不是真的少尿）
<400ml

伴随症状：

呕吐、腹泻、大汗、创伤、出血、心衰（肾前性）

血尿、蛋白尿、高血压、水肿（肾性）

尿路梗阻（肾后性）

查体

血容量表现，皮肤弹性下降，颈静脉压，水肿，膀胱叩诊，前列

腺指检

多尿：

部位：

性质：

每天几次尿，每次的量是多少？尿量是否恒定？夜尿多
不多
?
尿量和饮水之间的关系
?
多尿前有没有少尿？

程度：

时间：

发生了多久？突然发生还是缓慢发生？

持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次
维持多长时间？

逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？

诱因：
是否有精神紧张

缓解和加重因素：

伴随症状：

渴感、食欲、乏力、体重变化（糖尿病有关）

头痛、
视力障碍、
生 长迟缓、
性机能减退、
月经变化
（垂
体病变）

骨痛、骨折、骨畸形、四肢软瘫


肾内科重点查体

肾病 重点查体与肾病所表现的体征密切相关。根据问诊结果
确定哪些需要仔细确认。这里以慢性肾衰概括一下 肾脏疾病可能
遇到哪些症状以及查体重点。

慢性肾衰的发展阶段表现为肾病综合征， 以蛋白尿、血尿，
低蛋白血症，高脂血症，以及可凹性水肿为表现，其中后两个为
可能出现。慢 性肾衰累及血液功能，肾产生
EPO
减少引起贫血，
Plt
生成减少，可有皮 下出血，表现为瘀点瘀斑或牙龈出血。中晚
期累及肾小管影响重吸收导致夜尿增多。慢性肾衰导致的酸中 毒
可致肺深大呼吸以缓解中毒症状，同时酸中毒可致口腔异味，以
及导致骨病（骨质疏松）。由于肾病患者抵抗力比较弱，可能容易
受感染。

按照查体顺序：

一般情况：

1
生命征，注意：可能有发热；呼吸可能深大；高血压继发肾病 有
高血压，脉搏看两侧对称否。

2
病人可能呈肾病面容（苍白，倦怠），询问有否乏力，皮肤粘膜
指甲苍白，皮肤可能有瘀斑，眼睑可能浮肿，压下肢、脚踝可能
水肿。

3
颈、胸、腹部有无静脉曲张；淋巴结看锁骨上，脐周。

头颈部

4
头颅压痛

5
眼：结膜是否充血，瞳孔大小、对称，巩膜黄染否，角膜云翳

6
鼻粘膜有无出血，副鼻窦压痛

7
口腔异味，唇苍白紫绀，粘膜有无色素沉着，舌面及运动，悬雍
垂，扁桃腺

8
查颈软，气管居中，甲状腺

胸背

9
胸廓呼吸 运动，三凹征，心前震颤，胸壁及胸骨压痛，语音振颤
双侧对比（主要看有无胸腔积液）
，肺叩 诊左右对比，心界叩诊根
据问诊来叩，心肺听诊详查

10
背触诊，脊柱叩痛，肋脊角叩痛，肺移动度双侧

腹部

11
静脉曲张、胃肠型，疝；肠鸣音大概听；肝界叩至肋下，移浊
详叩；
触腹软，< br>紧张度，
包块详触，
肝脾详触，
输尿管压痛，
Murphy
点 、麦氏点压痛反跳痛

四肢

12
先问其有无关节疼痛及活动障碍再 仔细查，指甲形态，关节形
态，肌力大概感觉

神经


13
查巴宾斯基征



腹痛（肯定要考）

部位：

什么地方痛？疼痛部位边界是否清晰？疼痛部位是表
浅还是深入？原发痛

还 有其他什么部位痛？（牵涉痛：比如右肩部—胆囊；
腰部—胰、肾、
12
指肠等腹膜后 器官；腹股沟—肾绞痛、输尿管
结石）

疼痛部位是否有变化
？（急性阑尾炎右下腹转移痛）

性质：

刀割样、
灼烧样
（
穿孔）
；

绞痛
（胆道 、
泌尿系统结石）
；
钻顶样疼痛（胆道蛔虫症）
；隐痛、钝痛、胀痛（较多病 因）
；
撕
裂样痛
（夹层动脉瘤）

广泛剧烈腹痛伴
板状腹
（急性腹膜炎）
；持续性剧痛伴
阵发性加剧（急性胃炎、胰腺炎）
；< br>
程度：

较轻；可以忍受；满地打滚；腹壁不能碰；

轻度：注意时感觉到疼痛；

中度：分散注意力，也觉疼痛存在；

重度：疼痛明显，影响日常生活和工作

时间
/
发作和病程：

腹痛发生了多久？突然发生还是缓慢发生？（区别急性
与慢性腹痛）

持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次
维持多长时间？

逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？

一年内的什么
季节
？一天
什么时间段痛
？
夜间疼痛
（
12
指肠溃疡）

餐后痛还是饥饿时痛（饱：胆胰、胃癌、胃溃疡；饿：
12
指肠溃疡）？

月经期
（子宫内膜异位）还是
月经间期
（卵泡破裂）？

诱因：

油腻进食史
（胆囊炎、胆石症）
、
暴饮暴食酗酒史
（急
性胰腺炎）
、

腹部受打击（肝脾破裂）
、
腹部手术
（机械性肠梗阻）

加重和缓解因素：呼吸体位吃饭拉屎

疼痛与
呼吸
的关系？

采取
何种体位
可以减轻疼痛？何种体位疼痛加重？

吃东西是否可以缓解？拉屎以后可否缓解？

伴随症状：

恶心、呕吐、返酸、烧心（上消化道症状）急慢性胃炎；
反流性食管炎

腹胀、排便、排气
、
（下消化道症状）肠梗阻

腹泻、脓血便、血便（下消化道症状）
IBD
炎症性肠病

发热、寒战、黄疸、尿色加深、瘙痒、
（肝胆疾病）

血尿
（泌尿系统结石）

月经（子宫内膜异位症）

休克、贫血（腹腔内脏破裂）都与出血有关

相关病史：

饮食史
、流行病史；

消化系统疾病史：溃疡、胆石、腹部手术外伤史；

系统性疾病：代谢、心血管（血栓栓塞）
；

免疫性疾病：血管炎、过敏性紫癜；

月经史：宫外孕

职业
/
中毒
/
药物
/
过敏史

治疗反应

查体

生命体征是否稳定
，有无紧急情况

腹部外形，
肠型蠕动波，呼吸运动，腹胀
；

3
黄疸，腹壁瘀斑，紫癜，手术瘢痕，疝；

肠鸣音亢进或消失，血管杂音，摩擦音
；

游离气体和移动性浊音
；

腹肌紧张，压痛，反跳痛，特殊压痛点
（阑尾，胆囊，输尿
管压痛点）

脏器肿大，腹部肿物，异常博动

肛门指检

脊柱，神经，心肺及其他相关疾病体征。


腹泻

部位：

每天几次大便，每次大便的量（少量多次为左侧性，多
量少次为右侧性）

性质：

粪便的性状：不成形、糊状、
水样、蛋花汤样、米汤样、
果 酱样、洗肉水样、黑便、血便、脓血便、有油滴、未消化的食
物

粪便的气味：恶臭、酸臭

程度：
没有

时间
/
发病和病程：

腹泻发生了多久？突然发生还是缓慢发生？（区别急性
与慢性腹泻）

持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次
维持多长时间？

逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？


是否有腹泻与便秘交替出现？（肠易激综合症）

诱因：

旅行、聚餐（其他人有病了吗）
、不洁食物、

紧张、焦虑

加重和缓解因素：


禁食后腹泻是否有缓解（渗透性腹泻禁食后可以缓解，分泌
性的不缓解）

伴随症状：

急性腹泻：感染、食物中毒、抗生素相关

发热、寒战 、腹痛（部位、性
质、
泻后痛是否可缓）
、
里急后
重、
上腹 饱胀、恶心、呕吐
；
（急性痢疾；中毒）

慢性腹痛：分泌性、渗透性、渗出性、动力性

口渴、
多饮、
多尿、
手足抽搐、
四肢发软、意识模糊（分泌性）

水肿、消瘦、乏力、头晕、营
养不良
（动力性、渗透性）

长期低热 （肠结核—渗出性）
皮疹和皮下出血（伤寒、副伤寒—渗出
性）关节肿痛（炎症性肠病、
SLE
—渗出
性）

相关信息：

流行病学、旅居史、药物（抗生素，泻药）
，性接触

相关系统性疾病：

感染性疾病，内分泌疾病，结缔组织病，肿瘤，脂痢病，吸收不< br>良，性传播疾病，过敏。

体检：

一般情况：生命体征，脱水，营养不良，发热

淋巴结

腹部：里急后重，肿块

相关疾病症状


呕血

部位：
没有