经鼻持续气道内正压通气(CPAP)

2021年2月7日发(作者：吉士蛋堡)
经鼻持续气道内正压通气

经鼻持续气道内正压通气（
nasal- continuous positive airway pressure, CPAP
）

一、作用模式与基本原理

CPAP
主要是对上气道提供一种物理性的“压力 ”支撑，内窥镜观察，
CPAP
治疗下的
CT
、

MRI
检查等均证实了
这一点。
经鼻
CPAP I
均主要特 点是使口咽部压力升高，
从而使整个咽部气道跨压倾斜度逆转
(
图
10-2)
。
为获得适当
的口咽部压力，
给予压力的方式至关重要，
必须考虑静 态压和吸气过程中的压力经鼻腔气道提供压力的仪器装置必
须具有在吸气过程中保持任何设定压力的“电 容”
。


（二）相关神经反射：许多强有力的神经反射起源于上气道，CPAP
对各种神经反射具有一定的影响。但各种实验
表明，各种神经反射对
CP AP
治疗的影响作用很小，物理性的压力支撑是
CPAP
成功治疗作用的主要因素。经 鼻
CPAP
可能改变上气道肌肉的活动。当上气道受到负压
(
吸气压力
)
影响时，则出现增强上气道扩大肌作用的反射，
如颏舌肌等。因此，
CPAP所诱发的神经反射促进
(
而非减轻
)
上气道阻塞。经鼻
CPAP
导致的其他类型的气流传入
刺激也可能有一定作用。例如，气流、温度和湿度的改变可能对呼吸 都有神经反射作用。经鼻
CPAP
导致功能残气
量的增加，理论上讲，可通过改变迷走 神经反馈和胸壁神经传入而影响上气道。





研究表 明肺的充气导致扩大上气道的反射。这可能是通过逐渐适应的肺牵张感受器的调节来实现的。因此，
CP AP
通过导致功能残气量增加，在理论上可引起上气道扩大的反射，然而，这些实验是通过使受试者主动 吸气至
最大肺容量来实现肺充气的。在未麻醉的动物实验中
(
清醒状态
)，发现被动的肺充气使上气道轻度收缩。相反，当
大进行自然深呼吸
(
形成类似的 大量的肺充气
)
，出现与吸气驱动相应的上气道明显扩大。因此，上气道并不因肺充
盈 传入而反射性扩大；其扩大与中枢神经呼吸驱动输出量成比例。这项研究证据显不，肺反射不可能有助于经鼻CPAP
的作用。

三、
CPAP
治疗适应证与禁忌证

(
一
)
主要适应证：





1.
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气患者的长期治疗：
首选
CPAP
治疗 者包括合并心脑血管等并发症者、
重叠综合征患者、
年老体弱者、上气道检查末发现手术可以解 除的解剖
l
型狭窄者、大部分中重度
OSAHS
患者。

2. UARS
的长期治疗：多数手术效果良好，但对于不愿接受手术者，或上气道检查末发现 手术可以解除的解剖型狭
窄者，可以采用
CPAP
长期治疗。

3 . UARS
患者的诊断性治疗，
UARS
确诊方法复杂，
如果患者有白天嗜 睡、
夜间憋气等症状，
多道睡眠监测
（
PSG
）
不符合OSAHS
，则高度怀疑为
UARS
对这部分患者可采用合适的治疗压力进行诊断 性治疗。如果患者应用
CPAP
治疗
3~7
天症状解除，则可诊断为
UARS
。

4.
中枢性呼吸暂停的治疗：
（
1
）

OSAHS
患者所发生的呼吸暂停中包括阻塞性、混合性和中枢性呼吸暂停，其中以
阻塞性呼吸暂停为主。
CPAP
可以消除
OSAHS
患者所出现的中枢性和混合性呼吸暂停。
（
2
）部分
CSAS
患者存在
上气道阻力增高的因素，应用
CPAP
治疗效果良好。
（
3
）心功能衰竭所导致的
CSAS，应用
CPAP
治疗效果良好。

5.
心功能衰竭：
O SAHS
及
CSAS
在心功能衰竭患者中常见，两者均诱发或加重患者心衰，而心衰又 可导致
CSAS
。

CPAP
可有效治疗心衰患者存在的
O SAHS
及
CSAS
，有效改善患者的心功能。

6.
围手 术期治疗：
OSAHS
患者的手术危险性与病情的严重程度密切相关。
围手术期
CPAP
治疗能够明显降低手术的
危险性。尤其对于重度的
OSAHS
患者 手术前后
CPAP
治疗具有重要意义。
OSAHS
患者麻醉苏醒后，可于手术 室
拔管后和恢复室内应用
CPAP
，以防止上气道阻塞发生。

7.
手术失败患者的长期治疗：悬雍垂腭咽成形术（
UPPP
）的手术有效率为
5 0%
左右。手术无效者可进一步接受其
他手术治疗，或采用
CPAP
治疗。临 床观察中发现，
UPPP
手术一般不影响
CPAP
治疗。


合并哮喘：
CPAP
在治疗
OSAHS
的同时，有可能控制患者合并 哮喘的发作。

9.
内分泌疾病合并
OSAHS
患者的短期过渡式应 用：
OSAHS
常见于甲状腺功能低下和肢端肥大症患者。
在甲低合并
OSA HS
患者，只有部分患者其甲状腺机能恢复正常后呼吸暂停得以治愈。在确定甲状腺素治愈或明显改善呼 吸暂
停之前，经鼻
CPAP
是理想的过渡时期治疗方式。肢端肥大症患者，需要估价手 术或其他治疗措施
(
如促生长素抑
制素类药物
)
的疗效，在这种情况 下，
CPAP
对患者呼吸暂停的治疗尤其适宜。这些患者往往难以找到合适

的鼻面罩，可能需要订做。患者的过度出汗可导致某些面罩的硬化。

10.
孕妇
OSAHS
患者的应用：
孕妇在后期因隔肌上升、
上气道黏膜水肿等因素 影响，
使发生
OSAHS
的危险性增高。
孕妇
OSAHS
可 造成胎儿宫内发育迟缓。一般在产后
OSAHS
症状逐渐消除，所以孕妇
OSAHS< br>患者是
CPAP
治疗
的适应证之一。

11.
确定部 分
OSAHS
患者所导致白天嗜睡所占成分比例：偶尔遇到具有严重白天嗜睡的患者经
PSG
监测后意外发
现其呼吸暂停很轻。
这些患者可能合并其他睡眠紊乱
（如 不宁腿综合征）
。
可短期使用
CPAP
治疗确定
OSAHS
导致
嗜睡中所占比例。

12.
极重度
OSAHS
的抢救： 根据临床经验，任何严重的、因呼吸暂停危急生命的
OSAHS
应首选
CPAP
作为抢救措
施，甚至对于通过插管通气短时间稳定后的患者，气管切开之前也应考虑应用
CP AP
治疗。睡眠时的心律失常并非
禁忌证，因为经过
CPAP
治疗后心律失常 一般会消失。

13.
重叠综合征
（
OSAHS
合并慢性阻 塞性肺病）
等疾病：
在上世纪
90
年代末之前，
国外曾将
C PAP
用于重叠综合征
患者，必要时辅助给氧。目前，由于双正压呼吸机在呼吸衰竭及重叠综合 征患者中广泛应用，
CPAP
机在此类患者
中的应用逐渐减少。

（ 二）
、主要禁忌证：
1.
近期大量鼻出血。
2.
脑脊液鼻漏。
3.
气胸、肺大泡形成。
4.
急性鼻窦炎。
5.
对十呼吸衰竭患< br>者，直接应用
CPAP
有导致
CO2
潴留加重的危险。

（三）
、
CPAP
治疗的压力滴定及设定：





对患者睡眠过程中所需治疗压力测量的过程称为压力滴定。
CPAP机的出厂压力设置范围一般为
4~20 cmH2O
。
根据每个患者具体情况进行 精确的压力滴定后，对
CPAP
设置固定的治疗压力值。一般，患者病情越重所需要的治
疗压力越高，但不能仅仅根据患者的病情严重程度随意设置治疗压力。

（
1
）
CPAP
治疗压力的基本条件：
医生及技术人员充分了解治疗压力的基木条件。< br>治疗压力的基本条件是
，
压力足
以在所有睡眠期和所有睡眠姿势下都能够避免呼 吸暂停、低通气及打鼾的发生。在第一夜治疗时尤其如此。患者仰
卧位所需
CPAP
压 力要高于侧卧位，
REM
期所需压力要高于
NREM
期。
如果在接受
CPAP
治疗时仍然存在打鼾
（即
使呼吸暂停已经消除）
，则患者非 常可能在夜间某些睡眠期会出现连续的呼吸暂停。出现这种情况的原因是治疗压
力值不足，因为设定的治 疗压力与临界开放压力太接近。

（
2
）压力滴定前的工作：
1.
进行鼻腔及鼻咽部检查：患者如果有鼻腔阻塞因素及过敏性鼻炎等需在压力滴定前进
行 必要的处理；
2.
对患者进行充分的解释工作：让有经验的技师或护士现场做充分的解释，并帮 助患者适应这种治
疗。应告诉患者压力滴定过程无危险性、鼻腔轻度不适及呼气的轻度阻力属于正常情况 等。必要的解释对减轻患者
的焦虑和保证其治疗的依从性起非常重要的作用；
3.
选择 合适的鼻罩：压力滴定过程中必须选择合适的面罩。鼻罩
直接接触患者皮肤，鼻罩的舒适度及其与皮肤之 间的密闭性非常重要。

（
3
）压力滴定技术的基本要求：
1.建议采用整夜压力滴定的方式，不推荐前半夜诊断后半夜治疗或午睡式压力滴
定方法。
因为 多数研究发现，
后两种方法对患者所滴定的压力往往不精确；
2.
要求在正规睡眠实验 室进行压力滴定，
不应该在家庭中进行压力滴定。

（
4
）
、压力滴定方式：

1.
传统方式在上世纪
90
年代中期以前，压力滴定均采用人工方式，即患者经过
PSG
监测确诊后 ，第二夜在
PSG
监
测中进行
CPAP
压力滴定。目前多数的多道睡 眠检测仪也设置有
CPAP
通道。在滴定过程中，监测技术人员密切观
察患者的各项监 测指标，尤其是呼吸指标。如果患者出现打鼾、低通气甚至呼吸暂停，则增高
CPAP
治疗压力 ；如
果患者呼吸平稳，
则降低
CPAP
治疗压力。
通过不断的调节压 力大小，
描记出整夜的压力曲线。
人工方式的缺点是，
需要技术人员投入大量的精力， 无法量化漏气的情况，只能发现打鼾、低通气和呼吸暂停，不能发现明显的上气道
阻力的增加、吸气部分 受限情祝的发生。

2.
目前通常所采用的压力滴定方式：目前通常采用自动压力滴定 的方式。
（
1
）自动压力滴定产生的背景在
CPAP
发