阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(基层版)

2021年2月7日发(作者：落枕几天能好)
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南
(
基层版
)
阻塞性睡眠 呼吸暂停低通气综合征诊治指南
(
基层版
)
写作组

疾病发生和背景介绍

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome
，
OSAHS)
是指患者在
睡眠过程中 反复出现呼吸暂停和低通气。临床上可表现为打鼾，且鼾声不
规律，患者自觉憋气，甚至反复被憋醒，常 伴有夜尿增多，晨起头痛、头
晕和口咽干燥等一系列症候群。

由于夜间反复出现大脑 皮层的觉醒和觉醒反应，正常睡眠结构和节律
被破坏，睡眠效率明显降低，白天出现嗜睡，记忆力下降， 严重者出现认
知功能下降，行为异常。夜间反复发生的呼吸暂停和低通气造成慢性间歇
低氧，二 氧化碳潴留，交感神经兴奋性升高，全身炎症反应以及氧化应激
反应增强，抗氧化能力不足，从而引发或 加重心脑血管疾病及代谢紊乱，
尤其是
2
型糖尿病和胰岛素抵抗。

目前普遍认为
OSAHS
是一种全身性疾病，同时又是引起猝死、道路
交通事故的重要 原因，因而是一个严重的社会问题。目前我国的
OSAHS
患病率大约在
4
％ 左右，实际患病率可能会更高一些，随着超重和肥胖人
群的不断增多，本病的患病率还会相应升高。
虽然
OSAHS
在我国城乡基层单位是一种常见病，然而由于本病的诊
断需要特殊的设备––多导睡眠仪
(PSG)
，治疗中又需要无创通气技术，因
而目前 只有大、中城市三级医院或部分二级医院可以对本病进行规范的诊
断和治疗，致使大量患者得不到及时的 诊断和治疗，给人民健康造成了极
大的危害。

同时由于长期以来这方面的科学普及工 作做得不够广泛和深入，以至
许多人错误地认为打鼾不是病，不需要进行系统的检查和治疗，甚至错误< br>地认为打鼾是

健康有福

的标志，相关的卫生管理部门对于本病也缺乏正
确的认识和必要的重视。

为了进一步提高广大医务人员及群众对本病的认识，提高本 病的诊治
水平，特别是提高基层医疗单位的诊治水平，我们在《阻塞性睡眠呼吸暂
停低通气综合 征诊治指南
(2011
年修订版
)
》
的基础上，
组织了国内 部分呼
吸病学专家，
并邀请部分基层工作的呼吸科医生共同讨论、
制定了
OS AHS
诊治指南基层版。

OSAHS
相关术语定义

1
．睡眠呼吸暂停
(SA)
：

睡眠过程中口鼻呼吸气流消 失或明显减弱
(
较基线幅度下降≥
90
％
)
，
持< br>续时间≥
10 s
。

2
．阻塞性睡眠呼吸暂停
(OSA)
：

指口鼻气流消失， 胸腹式呼吸仍然存在。系因上气道阻塞而出现呼吸
暂停，但是中枢神经系统呼吸驱动功能正常，继续发出 呼吸运动指令兴奋
呼吸肌，因此胸腹式呼吸运动仍存在。

3
．中枢性睡眠呼吸暂停
(CSA)
：

口鼻气流与胸腹式 呼吸同时消失。是由呼吸中枢神经功能调节异常引
起，呼吸中枢神经不能发出有效指令，呼吸运动消失， 口鼻气流停止。

4
．混合性睡眠呼吸暂停
(MSA)
：

指
1
次呼吸暂停过程中，开始口鼻气流与胸腹式呼吸同时消失，数秒
或数十秒 后出现胸腹式呼吸运动，
仍无口鼻气流。
即
1
次呼吸暂停过程中，
先 出现中枢性呼吸暂停，后出现阻塞性呼吸暂停。

5
．低通气
(hypopnea)
：

睡眠过程中口鼻气流 较基线水平降低≥
30
％并伴血氧饱和度
(SpO2)
下
降≥
4
％，持续时间≥
10 s
；或者是口鼻气流较基线水平降低≥
50
％并伴
SpO2
下降≥
3
％，持续时间≥
10 s
。

6
．微觉醒：

非快速眼球运动
(NREM)
睡眠过程中持续
3 s
以上的脑电图
(EEG)
频率
改变，包括θ波、α波频率＞
16 Hz
的脑电波
(
不包括纺锤波
)
。

7
．睡眠片断：

反复觉醒导致的睡眠不连续。

8
．呼吸暂停低通气指数
(apnea hypopnea index
，
AHI)
：

睡眠中平均每小时呼吸暂停与低通气的次数之和。

9
．
OSAHS
：

每夜
7 h
睡眠过程 中呼吸暂停及低通气反复发作
30
次以上，或
AHI
≥
5
次
/h
。呼吸暂停事件以阻塞性为主，伴打鼾、睡眠呼吸暂停、白天嗜睡
等症状。

10
．复杂性睡眠呼吸暂停综合征
(complex sleep apnea syndrome
，
CompSAS)
：

OSAHS
患者 在持续正压通气
(CPAP)
治疗过程中，当达到最佳治疗水
平时，
阻塞性呼 吸事件清除，
但出现了中枢性呼吸暂停指数
(CAI)
≥
5
次
/h
，
或以潮式呼吸
(CSR)
为主。

主要危险因素

1
．肥胖：体质量超过标准体质量的
20
％ 或以上，即体质量指数
(BMI)
≥
28 kg/m2
。

2
．年龄：成年后随年龄增长患病率增加；女性绝经期后患病者增多，
有资料显示
70
岁以后患病率趋于稳定。

3
．性别：女性绝经前发病率显著低于男性。

4
．上气道解剖异常 ：包括鼻腔阻塞
(
鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉
及鼻部肿瘤等
)
、 Ⅱ度以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长或过粗、咽
腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔黏膜肥厚、舌体肥大、 舌根后坠、下颌后缩及小
颌畸形等。

5
．具有
OSAHS
家族史。

6
．长期大量饮酒和
/
或服用镇静、催眠或肌肉松弛类药物。

7
．长期吸烟可加重
OSA
。

8
．其他相关疾病 ：包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、心功能不全、
脑卒中、胃食管反流及神经肌肉疾病等。

临床特点

夜间睡眠过程中打鼾且鼾声不规律，呼吸及睡眠节律紊乱，反复出现
呼吸暂停及觉醒，或患者自觉憋气，夜尿增多，晨起头痛，口干，白天嗜
睡明显，记忆力下降，严重者 可出现心理、智力、行为异常；并可能合并
高血压、冠心病、心律失常
(
特别是以慢– 快心律失常为主
)
、心力衰竭、慢
性肺源性心脏病、卒中、
2
型糖尿 病及胰岛素抵抗、肾功能损害以及非酒
精性肝损害等，并可有进行性体质量增加。

体检及常规检查项目

1
．身高，体质量，
BMI
。

2
．体格检查：包 括血压
(
睡前和醒后血压
)
、颈围、评定颌面形态
(
重点< br>观察有无下颌后缩、下颌畸形
)
、鼻腔、咽喉部的检查
(
特别注意有无 悬雍
垂肥大、扁桃体肿大及其程度
)
、舌体肥大及腺样体肥大，心、肺、脑、神
经系统检查等。

3
．血常规检查：特别是红细胞计数、红细胞压积
(HC T)
、红细胞平均
体积
(MCV)
、红细胞平均血红蛋白浓度
(MC HC)
。

4
．动脉血气分析
(
必要时
)
。

5．
X
线头影测量
(
包括咽喉部测量
)
及
X线胸片
(
必要时
)
。

6
．心电图。

7
．病因或高危因素的常规检查。

8
．可能发生的合并症的相应检查。

9
．部分患者应检查甲状腺功能。

主要实验室检测方法

1
．
PSG
监测：

有条件的单位可进行此项检查。整夜< br>PSG
监测是诊断
OSAHS
的标准
手段，包括：脑电图
(< br>多采用
C4A1
、
C3A2
、
01A2
和
0 2A1
导联
)
，二导
眼电图
(EOG)
，下颌颏肌电图(EMG)
，心电图，口、鼻呼吸气流和胸腹呼
吸运动，动脉氧饱和度，体位，鼾声，胫前 肌肌电图等。正规一般需要监
测整夜不少于
7 h
的睡眠。

2
．初筛便携式诊断仪
(portable monitoring,PM)
检查：

也称家庭睡眠监测
(home sleeptesting
，
HST)
或睡眠中心外睡眠监测
(out of center sleep testing
，
OCTS)
，是能够同时记录、分析多 项睡眠
生理数据，并方便移动至睡眠室外
(
医院病房、急诊室、患者家中
)< br>进行睡
眠医学研究和睡眠疾病诊断的技术。
相对于实验室标准
PSG
， 其或监测导
联较少，或无需技术员职守，是更为简便、实用的检查方法。详见附录
1
。

3
．嗜睡程度的评价：

嗜睡的主观评价主要有
Epworth
嗜睡量表
(Epworth sleepiness scale
，
ESS)
和斯坦福嗜睡量表
(Stanford sleepiness scale
，
SSS)
，现多采用
ESS
嗜 睡量表
(
表
1)
。


诊断

基 层医疗机构的医务人员的工作不受专业分科的限制，每天接诊的患
者可能患有各种疾病，其中就包括了< br>OSAHS
。所以在基层工作的医务人
员对于
OSAHS
的诊断既有责 任，又有得天独厚的优势，关键是医务人员
对于本病要有充分的认识和足够的警觉性。建议临床工作中凡 是遇到以下
情况时均应想到本病：高度肥胖、颈部粗短、小颌畸形和下颌后缩、咽腔
狭窄或扁桃 体中度以上肥大、悬雍垂粗大、严重或顽固性鼻腔阻塞、睡眠
过程中反复出现中、重度打鼾并有呼吸暂停 、晨起口干、白天嗜睡和难以
解释的疲劳、难治性高血压、夜间心绞痛、不明原因的心律失常、顽固性< br>心力衰竭、难治性糖尿病和胰岛素抵抗、卒中、夜间癫痫发作、老年痴呆
及认知功能障碍、不明原 因的肾功能损害、性功能障碍、遗尿、妊娠高血
压、子痫、不明原因的非酒精性肝损害、儿童身高和智力 发育障碍、顽固
性慢性咳嗽及咽炎、不明原因的肺动脉高压和肺心病、继发性红细胞增多
症及血 液黏滞度增高、难治性哮喘、不明原因的白天低氧血症以及呼吸衰
竭等。

1
．诊断标准：

主要根据病史、体征和
PM
监测或
PSG
监测结果。临床有典型的夜间
睡眠打鼾伴呼吸暂停、
日间嗜睡
(ES S
评分≥
9
分
)
等症状，
查体发现咽腔狭
窄、扁桃体肿大、
悬雍垂粗大、
腺样体增生，
AHI
＞
5
次
/h
者可诊断
OSAHS
；
对于日间嗜睡不明显
(ESS< br>评分＜
9
分
)
者，
AHI
≥
10
次
/h
，或
AHI
≥
5
次
/h
同时存在认知 功能障碍、高血压、冠心病、脑血管疾病、糖尿病和失眠等
1
项或
1
项以上< br>OSAHS
合并症者也可确诊。

2
．
OSAHS
病情分度：

应当充分考虑临床症状、合并 症情况、
AHI
及夜间
SpO2
等实验室指
标，根据
AHI
和夜间最低
SpO2
将
OSAHS
分为轻、中、重度，其中以
AHI
作为主要判断标准，夜间最低
SpO2
作为参考。见表
2
。




由于临床上有些
OSAHS
患者的AHI
增高和最低
SpO2
降低程度并不
平行，
目前推荐以AHI
为标准对
OSAHS
病情程度评判，
注明低氧血症情
况。 例如：
AHI
为
25
次
/h
，最低
SpO2
为
88
％，
则报告为

中度
OSAHS
合并轻度低 氧血症

。即使
PSG
指标判断病情程度较轻，如合并高血压、
缺血性 心脏病、卒中及
2
型糖尿病等相关疾病，也应积极治疗。

3
．临床 诊断时应明确合并症和并发症的发生情况，
OSAHS
可能引起
以下病变或问题：
①引起或加重高血压
(
夜间及晨起高血压
)
；

②冠心病、夜间心绞痛及心肌梗死；

③夜间发生严重心律失常、室性早搏、心动过速 、窦性停搏、窦房传
导阻滞及房室传导阻滞；

④
2
型糖尿病及胰岛素抵抗；

⑤夜间反复发作左心衰竭；

⑥脑血栓、脑出血；

⑦癫痫发作；

⑧痴呆症；

⑨精神异常：焦虑、抑郁、语言混乱、行为怪异、性格变化、幻视及
幻听；

⑩肺动脉高压、重叠综合征
[
慢性阻塞性肺病
(COPD)
＋
OSA ]
及肺源性
心脏病；

呼吸衰竭；

夜间发作的支气管哮喘；

继发性红细胞增多及血液黏滞度增高；

遗尿；

性功能障碍：阳痿及性欲减退；

胃食管反流；

神经衰弱；

妊娠期高血压疾病或先兆子痫；

肾功能损害；

肝功能损害；

肥胖加重；

重大交通事故。

4
．简易诊断方法和标准：

用于基层缺 乏专门诊断仪器的单位，主要根据病史、体检、
SpO2
监
测等，其诊断标准如下：① 至少具有
2
项主要危险因素，尤其是表现为肥
胖、颈粗短或有小颌或下颌后缩、咽腔狭 窄或有扁桃体Ⅱ度肥大、悬雍垂
肥大、或甲状腺功能低下、肢端肥大症或神经系统明显异常；②中、重度
打鼾
(
打鼾程度的评价见表
3)
、夜间呼吸不规律或有屏气和憋醒< br>(
观察时间
应不少于
15 min)
；③夜间睡眠节律紊乱，特别是频 繁觉醒；④白天嗜睡
(ESS
评分＞
9
分
)
；
⑤< br>SpO2
监测趋势图可见典型变化、
氧减饱和指数
(ODI)
＞
10
次
/h
；⑥引起
1
个或
1
个以上重要器官损 害。符合以上
6
条者即可
做出初步诊断，有条件的单位可进一步进行
PSG< br>或
PM
监测。


鉴别诊断

1
．单纯鼾症：

夜间有不同程度鼾症，
AHI
＜
5
次
/h
，白天无症状。

2
．上气道阻力综合征：

夜间可出现不同频度、
程度鼾症，
虽上气道阻力增高，
但
AHI
＜
5
次
/h
，白天嗜睡或疲劳，试验性无创通气治疗有效则支持诊断。

3
．肥胖低通气综合征：

过度肥胖，清醒时
CO2
潴留，
PaCO2
＞
45 mmHg(1 mmHg
＝
0.133 kPa)
，多数患者合并
OSAHS
。

4
．发作性睡病：

主要临床表现为难以控制的白天嗜睡、发作性猝倒、睡眠 瘫痪和睡眠
幻觉，
多在青少年起病，
主要诊断依据为多次小睡睡眠潜伏期试验
(MSLT)
时异常的快速眼球运动
(REM)
睡眠。鉴别时应注意询问发病年龄、主 要症
状及
PSG
监测的结果，
同时应注意该病与
OSAHS
合并的可能性很大，
临
床上不可漏诊。

5
．不宁腿综合征和睡眠中周期性腿动：

不宁腿综合征患者日间犯困，晚间 强烈需求腿动，常伴异样不适感，
安静或卧位时严重，活动时缓解，夜间入睡前加重，
PSG< br>监测有典型的周
期性腿动，应和睡眠呼吸事件相关的腿动鉴别。后者经
CPAP
治疗后常可
消失。通过详细向患者及同室睡眠者询问患者睡眠病史，
结合查体和
PSG
监测结果可以鉴别。

主要治疗方法

1
．病因治疗：

纠正引起
OSAHS
或使之加重的基础疾 病，如应用甲状腺素治疗甲状
腺功能减低等。

2
．一般性治疗：

对
OSAHS
患者均应进行多方面的指导，目前认为超重和肥胖是
OSAHS
的独立危险因素，因而所有确诊为
OSAHS
的超重和肥胖者均应
有效控制体 质量和减肥，包括饮食控制、加强锻炼
[7]
。详见附录
2
。
3
．戒酒、戒烟、慎用镇静催眠药物及其他可引起或加重
OSAHS
的药
物，这一点很重要。

4
．侧卧位睡眠：

体位性
OSA< br>的定义是仰卧位
AHI/
侧卧位
AHI
≥
2
次
/h
者，或非仰卧
位时
AHI
比仰卧位时降低
50
％或更 多。这类患者首先使用体位疗法，侧
卧位
AHI
与仰卧位
AHI
相差 越大疗效越好。对于这类患者首先应进行体
位睡眠教育和培训，尝试教给患者一些实用办法。现已研发出 多种体位治
疗设备，包括颈部振动设备、体位报警器、背部网球法、背心设备、胸式
抗仰卧绷带 、强制侧卧睡眠装置、侧卧定位器、舒鼾枕等，但其疗效还有
待今后进一步观察和评估。

5
．无创气道正压通气治疗：

是成人
OSAHS
患者的首 选和初始治疗手段。临床上常用的无创辅助
通气包括普通固定压力
CPAP
、
智能型
CPAP(AutoCPAP)
通气和双水平气
道正压
(BiPAP)
通气，以
CPAP
最为常用。
CO2
潴留明显者建议使用
B iPAP
。

适应证：

①中、重度
OSAHS
患 者
(AHI
＞
15
次
/h)
；