老年患者十大安全目标护理指引和流程

2021年2月6日发(作者：武汉铁路医院)
南县福利院（老年公寓）











































































标一：
提
高医务人员对老年患
者
身份
、
状
态
、
临床
危
急
值
指标
识
别
的
准确
性< br>。

老年患者身份、状态、临床危急值识别的护理指引

护理目标：
提高医务人员对老年患者身份、状态、临床危急值指标识别的准确性。

操作重点步骤：

１、

身份识别：新入院病人有以下情况：意识障 碍（嗜睡、昏睡、昏迷）
、精神障碍
（例如：精神分裂症）
、感觉器官功能不全（例如 中风后表达性失语，混合性失
语）
，老年痴呆者；一律佩戴识别带“
腕带
”< br>，住院期间一经脱落，应立即查对后
补戴。

２、

状态识别 ：
≥
65
岁的新入院病人，使用《首次护理记录单（老年科
/
患者）
》
；
同时启用
《老年综合征护理单》
筛查现存或潜在的护理问题，< br>根据评估上相应的
护理单。例如：患者有跌倒迹象时上《跌倒护理单》
。

３、

临床“危急值”指标识别：
实验室
的“危急值”指标
,
如：生化，血气分析；
临
床
的“危急值”指标，如：生命体征、意识、吞咽 、尿便、跌倒等；
特殊检查的
“危急值”指标，如：
CT
，
MRI< br>，
B
超等。根据各专科的疾病特点，规范不
同专科老年患者“危急值”报告内容 ，启用相应的专科护理记录单，落实相应的
护理措施。

４、

当老 年患者出现护理疑难问题时，
应及时组织
专科护理会诊
，
利用医院的优质资< br>源，发挥专科护士和临床护理专家的作用，采取有效的护理措施。

结果标准：

１、

提高了护理人员对老年患者有效识别的认识。

２、

及时处理老年患者的护理问题。

老年患者身份、状态、临床危急值识别的护理流程


老年患者身份、状态、临床危急值指标识别

页脚内容

南县福利院（老年公寓）







适用于：意识障碍（嗜睡、
昏睡、
、
精神障碍
（例

昏迷）
如：精神分裂症）
、感觉器
适用于：
＞
65
岁以< br>上新入院的患者

包括：
实验室
的“危急值”指
标
,
如：生化，血气分析；

临床
的“危急值”指标，如：
使用《首次护 理记录
生命体征、
意识、
吞咽、
尿便、
身份识别

状态识别

临
床危急
值


官功能不全（例如中风后
佩戴识别带：
腕带
；
一经


应立即查对后补戴

脱落，
责任护士向组长、

由
组长
评估

用《老年综合征护理单》
筛查现存或潜在的护理问
护长或医生汇报






根据评估上相应的护理
单。
例如：
患者有跌倒迹
患
者
出
现
疑
难
问
题



时，及时组织
专科护
目标二：建立科学的用药流程，提高老年患者用药安全

老年患者用药安全的护理指引

页脚内容

南县福利院（老年公寓）

护理目标：
建立科学的用药流程，提高老年患者用药安全

操作重点步骤：

１、

医生开出药物后，需双人核对药物的名称、 剂量、用药途径、给药的时间，确保
正确给药。

２、

静脉给药： 熟练掌握静脉穿刺技术，有计划保护外周血管；注意药物的
配伍禁忌
，
不要同时使用不 同同类型的药物在同一个肝素帽内滴入，
以免药物互相干扰；
对
于高渗药物或细胞毒性 药物，严防药物外渗，同时启用《药物外渗护理单》
。

３、

口服 给药：给药流程合理，给药前核对药品质量、剂量、和有效期；给药时要减
少对护士的干扰，保证精力集 中。

４、

长嘱药，指导患者用药并监督服药后才能离开；临嘱药或出院带 药，注明用药的
时间、次数、剂量，药物标签清晰，药名、包装、读音相似的药物要
分开
放置。

５、

对于认知障碍或记忆力衰退的患者，给药时需
第三者
在场。

６、

严密观察药物的作用和副作用，用药后如有不适或异常时，停药并报告医生。

结果标准：

１、

患者获得准确的药物治疗。

２、

及早发现药物的不良反应，采取适当措施。





老年患者用药安全的护理流程


医生开出药物




护士双人核对药物的名称、剂量、用
药途径、给药时间

页脚内容

严密观察药物的作用和
副作用，
用药后如有不适
或异常时，
停药并报 告医
南县福利院（老年公寓）









对于高渗
药物或
对于认知
障碍或
记 忆力衰
退的患
者，
给药时需
第三
同时启用《药物外渗
注意
药
物
的
配
伍
禁
忌
，不要同时使用不
同类型的药物在同一
长嘱药：指导患
者
用
药
并
监< br>督
服
药
后
才
能
离
临嘱药或出院带药：
注明用药时间、
次数、
剂量；
药物标签清晰；

药名、包装、读音 相
细胞毒性药物，
严
静脉给药：
有计划
口服给药：给药前核
对药品质量、剂量、
给
药时集
中
精
力，减
少









目标三：提高安全意识，减少老年患者跌倒事件的发生

老年患者跌倒的护理指引

护理目标：
提高安全意识，减少老年患者跌倒事件的发生

操作重点步骤：

１、

评估老年患者，对有跌倒风险者，如行走步 态不稳、意识不清、运动障碍（如偏
瘫，肢体无力）
、视力障碍、服用镇静催眠药物、降压药、 止痛药等因素，启用
页脚内容

南县福利院（老年公寓）

《跌倒护理单》
，根据评估患者跌倒的风险程度，制定有效的护理措施。

２、

向有跌倒风险的老年患者及家属、
陪护介绍病室的环境及安全措施，< br>床头挂
“
防
跌倒
”警示牌。

３、

环境安全：行人通道无障碍物；室内灯光明亮；地板干燥；卫生间有扶手、防跌
倒标识；拖地要有防滑 标识。

４、

步态不稳、
视力障碍的患者必需专人陪护；
意识不清烦躁不安的，
经家属同意使
用约束带，同时启用《约束护理单》
。

５、

卧床病人上床栏保护，并持“
防坠床
”标志，病人常用物品， 应放置在患者易取
到的地方；坐轮椅时系上安全带；

用平车时系安全带及上床栏保护。

结果标准：

１、

患者及家属掌握识别跌倒或坠床的危险因素及预防方法。

２、

措施得当，有效防止跌倒或坠床。





老年患者跌倒的护理流程




适用范围：行走步态不稳 、意识不清、运动
障碍（如偏瘫，肢体无力）
、视力障碍、服




启用《跌倒护理单》

评估患者跌倒风险程度，
给病人及
家人介
绍环
境及安全措施，床头挂


页脚内容

南县福利院（老年公寓）


步态不稳，
意
识
不< br>清
烦
躁
不
安
的
：
启
用
环境 安全：
行人通
道无障碍物；
室内
灯光明亮；
地板干
燥；卫生
间有扶
挂“
防坠床
”
标
志
,
病
人
常
用物品应放置
卧
床
病
人
加
床
坐
轮椅系
安
全带；

用平
车
安系全带











视
力
障
碍
的：
需专人


目标四：提高防范意识，保持老年患者皮肤完整性

老年患者皮肤完整性的护理指引

护理目标：
提高防范意识，保持老年患者皮肤完整性

操作重点步骤：

1.

使用《老年综合症护理单》筛选出发生压疮 的高危人群，根据《压疮风险护理单》
的评估内容和护理措施，对有危险的患者采取防护措施。

2.

给患者使用合理的防护措施，如：变换体位、减压、减少潮湿、磨擦力、剪切力 、
皮肤护理和营养支持。

3.

对易发生压疮的高危患者，至少每 ２小时协助患者变换体位１次。不宜翻身的患者
用气垫床、充气手套、水垫等减压，床垫必须柔软；更换 体位使用抬人单；使用便器时
避免拉、拽、刮伤皮肤。

页脚内容

南县福利院（老年公寓）

4.

对营养状态差的患者，改善营养，使用皮肤保护剂；骨突处应放软枕或充气手套保
护。

5.

皮肤潮湿的患者，保持皮肤的干爽；不宜使用爽身粉，要定时改变体位，使皮通 气
透气。

6.

尿便失禁的患者，
保持皮肤清洁及控制失 禁情况，
擦拭时宜用柔软的纱布或湿纸币，
外涂植物油保护
.
。

7.

感觉障碍的患者，热水袋水温＜
45
度；禁用电取暖器、烤炉等取暖用物。

结果标准：

1.

保持患者皮肤完整性

2.

为患者提供了合适的压疮预防措施。

3.

降低了压疮产生的风险。



老年患者皮肤完整性的护理流程









易发生压疮高危患
上《压疮风险护理单》
，
根据评估内容，采取合
使用《老年综合征护理单》筛
选出发生压疮的高危人群

高危人群：存在感觉或运动
障碍、潮湿、心功能不全、
休克、营养不良、高龄、水




营
养差
的：
改
善营
养，< br>使
用皮
肤保
护
剂
；骨
突
处
应放软枕
皮
肤经常
潮
湿
的：保
持
皮
肤的
干
爽
；不宜
使
用
爽身粉
，
页脚内容

尿
便
失
禁
的
：皮肤
清
洁
及控制
失
禁
情况，
擦
拭
时宜用
柔
感觉
障
碍
的
：热水袋
水
温
＜
45
度
；禁用电
取
暖器、烤
者：
每
2H/
次翻身；< br>
不宜翻身的：用气
垫床、充气手套、
水垫等减压，床垫
南县福利院（ 老年公寓）

说明
:
压疮湿性护理的原则
:

创面 愈合的每个阶段都包含对创面的处理
,
它包括清除坏
死组织、
控制细菌感染、
排出渗液和促进新生组织生长等几方面。
没有任何一种敷料具
备所有理想特点和适用于 伤口创面的各个阶段
,
也没有任何方法或敷料适用于所有伤
口。因此
, 敷料的选择关键还是应根据压疮伤口的不同阶段、不同情况
,
选择与之适应
而有效 的湿性敷料。

目标五：

正确评估，及时发现老年患者意识障碍。

老年患者意识障碍评估护理指引

护理目标




正确评估患者对周围环境和自身状态的认知和觉察能力，
及时发现意识障碍，
为治疗和护理提供可靠的依据。

操作重点步骤

1
、

掌握评估时机。
患者入院时，
颅脑损伤、

脑血管疾病

、
心肺复苏前后、

中
毒

、术后

、病情变化

、

使用麻醉镇静类等药物时应随时评估。

2
、

向患者
/
家属解释意识状态观察方法及其必要性，获 得患者
/
家属配合。

3
、

意识障碍患者使用
GCS
记分标准评估意识障碍或昏迷程度。

观察患者的睁眼反应

观察患者的语言反应

观察患者的运动反应

4
、

发现患者意识改变，应同时观 察患者生命体征、瞳孔大小对光反应、眼球运
动等有无改变，以评估患者的中枢神经功能。

5
、

评估结果准确记录在评估单和护理记录单上。




结果标准

1
、准确辨别患者意识状态。

2
、及时发现患者意识状态的改变。

3
、记录准确。

老年患者意识障碍评估护理流程

页脚内容

南县福利院（老年公寓）

评估意识障碍

高危人群
高危人群：颅脑损伤，脑血管疾病，颅
内压增高，全身性疾病、
CPR
前后、
启用《意识护理单》

准确判
断患者
的意识
状态（清醒、嗜睡、浅昏迷、深
意识改变时给与观察生命体征、瞳孔
大小、对光反应、眼球运动

评估结果和护理措施应及
时、准确地记录在《意识
护理单》和实时护理记录
及
时
作
初
步
处
立
即
报
告 医生

注明：
GCS
评分及判断意识状态评估标准详见《临床护理技术规范》
P78
页。



目标六
:

提高防范意识，降低老年智能障碍患者不良事件的发
页脚内容

南县福利院（老年公寓）

生。


老年智能障碍评估的护理指引

护理目标




了解患者的认知水平，为制定个体化护理措施提供依据。

操作重点步骤

1
、

评估对象及时机：老年人、脑发育不全、老年性痴呆、严重脑外伤后遗 症、
脑血管意外后遗症、
脑复苏后遗症等患者需在入院时和康复训练前后进行认
知能力 评估。

2
、

告知患者
/
家属认知能力评估的目的和意义以及配合方法。

3
、

认知能力的评估包括对意识状态、视觉功能、听觉功能和定向力的评估。

4
、

定向力的评估主要通过一些简单的询问了解患者对于时间、地点、空间 人物
的定向能力。

时间定向力：询问“现在几点种？今天是星期几？今年是那一年？”

地点定向力；询问“你现在住在什么地方？”

空间定向力：询问“床旁桌在床的左边还是右边？呼叫器在哪儿？”

人物定向力：询问“你叫什么名字？你知道我是谁吗？”

失去定向力的人不能将自己 与时间、
地点联系起来，
所以不能正确回答提问。
一般首先丧失的时间，然后是地点、 空间，再是人物。

5
、

认知能力受患者的教育水平、生活经历、 文化背景、年龄、情绪、智力、社
会经济状况等的影响；此外疾病、药物作用、酗酒、吸毒等可导致认知 功能
的暂时或永久改变，评估患者认知功能时应综合考虑以上因素的影响。

6
、

在入院评估表上或护理记录单上准确记录评估结果。

结果标准

护士对于患者认知能力评估方法正确、内容全面、记录准确。


页脚内容