中风的中医护理查房

2021年2月6日发(作者：肾康注射液)

中风患者护理业务查房

一、时间：
2019
年
1
月
22
日
17
时

二、地点：针灸科医护办公室

三、主持人：高利

严丽

四、参加人员：针灸科全体护理人员、其他科室护士长、休息人员等

五、查房内容：中风患者的护理

护士长：欢迎大家来参加针灸科组织的护理业务查房 ，今天我们查房的内
容为：中风患者的康复护理，通过查房提高大家对中风病的护理，现在请
责 任护士周立霞介绍患者病情，及护理诊断。

患者，刁海均，男性，
38
岁， 因右侧肢体活动不利
1+
月入院于
2018
年
12
月
24
日
10
：
05
分
,
入院时
T
：
36.7
℃
P
：
90
次
/
分
R
：
20
次
/
分
BP
：
140/100mmHg
现病史：
1+
月前患者无明显诱因 突然出现头晕头痛、
呕吐、
呕吐物为胃内
容物，
继而出现意识障碍，
大小便失禁，
立即被家属送往
“高县人民医院”
就诊，经行头颅
CT
检查，提示：脑出血。随即转往“宜宾市第一人民医
院”，急诊行“开颅血肿清除术
+
去骨瓣减压术”，术后给予降颅内压、
营养脑细胞支持对症等治疗，患者病情有所好转，为求继续康复治 疗
,
于
2018.12.24
转入我科，患者自发病以来，精神差，进食差， 睡眠正常，
大便干结，小便正常。体重无明显变化。

既往史：
平素体健，< br>否认传染病史，
否认输血史，
否认药物及食物过敏史
,
否认外伤史，无 手术史
,
预防接种不详，其他疾病及治疗情况：无。


1

个人史：
出生于四川宜宾市
,
否认外地居住史，
否认疫区 居住史，
无疫水
,
疫源接触史，否认吸烟史，否认饮酒史，否认精神创伤及冶游史,
否认放
射物、毒物接触史。

婚育史：适龄结婚，子女健康情况：良好，配偶健康情况：良好，夫妻关
系和睦。

家族史：家族中否认与遗传有关疾病及与患者同样疾病。子、女健康状况
良好。

一般情况：发育正常，营养中等，正常面容，体型适中，抬入病房，自动
体位，表情自然，神志 清楚，语音尚清晰，精神尚可，查体合作，反应尚
可，应答准确。

皮肤黏膜：皮肤色泽红润，温度适中，无黄染、出血点、蜘蛛痣、水肿及
皮疹。

淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅：头颅大小正常、无畸形，毛发润泽，无包块，无压痛及隆起、凹陷。

眼：无倒 睫及眼睑睑内翻，眼睑无浮肿，眼球活动自如，结膜无充血无苍
白，巩膜无黄染，双侧角膜无异常。
瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径为
0.3cm
，对光反射灵敏。

耳：双耳廓外形正常无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。


2

鼻：无鼻翼煽动，双侧鼻腔未见异常分泌物及出血，各鼻窦区无压痛。

口 腔：唇色红润、无紫绀，无龋齿，牙龈无出血无溢脓，舌质暗，口腔黏
膜无异常，咽部无充血水肿，扁桃 体无肿大。

颈部：对称，无手术疤痕，颈部无强直，未见颈动脉异常搏动及未见颈静
脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺正常，无闻及颈部血管
杂音，其它：无。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧无手术疤痕，胸骨无压痛感，肋间隙正常。

肺脏：呼吸 运动：两侧对称，呼吸频率
20
次
/
分，呼吸动度：两侧对称，
节律 有规律，两侧语颤对称，正常，双肺叩呈清音，未触及胸膜摩擦感，
两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音 及哮鸣音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，心界不大。

听诊：心率
90
次
/
分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及
心包摩擦音。

周围血管征：无枪击音，无毛细血管搏动征，无水冲脉，无脉搏短拙，无
奇脉。
腹部：腹部对称，外形平坦，无皮疹，无瘢痕，呼吸运行正常，无静脉曲
张，脐无突出，未见肠形及 蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，无波
动感，腹部无包块。肝上界：锁骨中线第
6
肋间，肋下未触及，肝浊音界
正常，肝区无压痛及叩痛。胆囊未触及，墨菲氏征阴性。肝脾肋下未扪及 。

3

双肾无触及，肾区无叩痛。腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常，无 金属音，
无气过水声。

肛门、直肠：未查。

外生殖器：未查。

脊柱四肢：脊柱无侧弯无畸形。四肢查体见专科情况。

神经系统：生理反射存在
,
病理反射未引出。

专科检查

左侧顶颞部颅骨缺损。口角歪向右侧。记忆力、定向力、计算力、理解力、
判断力尚可；
右上肢肌力Ⅰ级，
右下肢肌力Ⅱ
+
级，
肌张力低，
膝腱反射
（
++
）
，
跟腱反射（
++
）；右侧肢体浅感觉减退，深 感觉正常；双侧巴宾斯基征、
戈登征、查多克征（
-
），左上下肢肌力及肌张力均正常 ；余查体无特殊。

辅助检查

暂缺。

初步诊断：


4