预防颈椎病-
针灸康复科护理查房
病历介绍
:
张兴旺
,男性
,
６
9
岁
,
汉族
,
退休
,
主因左侧肢体活动不利
,
头晕伴恶心
3
天于
２
0
１２年
8
月
17
日由门诊以中风收入院
,
患者于入 院前
3
天无明显诱因出现头
晕
,
恶心
,
偶有视物旋 转
,
无耳鸣
,
无呕吐
,
左侧肢体活动不利、自服“脑心通胶 囊、
盐酸氟桂利嗪
等药物
,
上述症状未见明显好转
,
遂于今日来我院就诊。
既往脑梗塞
病史
8
月余
,
左侧肢体 活动不利。
否认肝炎
,
结核等传染病史
,
已婚
,
配 偶及子女均体
健、体格检查
:T:36
℃
,
P:60
次
/
分
,
Ｒ
:1
６
次
/
分
,BP:120/60 m
ｍ
Hg
。形体适中
,
营养良好
,
意识清楚
,
面色少华
,
言语流利
,
清晰
,
左侧肢体活动不 利
,
左肘关节及肩关
节被动活动时稍有疼痛
,
可独立起坐
,
保持坐位平衡
,
可独立站起
,
并在辅助下行走
,
不 能独立入厕
;
无吞咽困难
,
无饮水呛咳
,
无胸闷憋气及心前 区疼痛
,
寐安
,
纳差
,
小便
可
,
大便
1
—
2
日一行
,
质较干
,
需肛注开塞 露、患者舌质暗淡
,
苔薄白
,
脉眩细。入科
后即遵医嘱给予中医内科 护理常规
,
一级护理
,
病重
,
进食低盐低脂饮食
,
氧气吸入
2
升
/
分
,
并给予
0.9
％氯化钠注射液
250
ｍ
l+
银杏达莫
20ml,
静脉点 滴
,
０。
9
％氯化钠
注射液２５
0
ｍｌ
+
甲氯酚酯
0
、２ｇ
,
静脉点滴
,
以改善脑供血,
营养脑细胞等药物
对症治疗
辅助检查
:
１心电图检查示
:
窦性心律
２随机血糖
:7
、１
m
ｍ
o
ｌ／
L ３头Ｃ
T
示
:
右侧颞頂区、右侧基底区脑软化灶
,
脑干 密度不均
4
经颅多普勒
:
右侧大脑中动脉供血不足
;< br>右侧椎动脉供血不足
;
基底
动脉供血不足。
入院诊断
:
中医诊断
:
中风
(
气虚血瘀
)
中医给予
:
“益气活血为治疗原则
,
并给予补阳还五汤日一剂口服
西医诊断
:
脑梗塞
,
眩晕
入院后给予氧气吸 入
,
甲氯酚酯静滴
,
银杏达莫静滴改善脑供血
,
营养脑细胞 等
对症药物治疗。
护理评估
:
1
）
病史
:
患者男性
69
岁
汉族
退休
大专文化
发病季节立秋
主因左
侧肢体活动不利
,
头晕伴恶心３天
,
由门诊以中风收入院
,
平车入病室既往
脑梗塞病史
8
月余
,
无烟酒嗜好
,
纳可
,
寐安
,
二便调
2
）
生命体征
:
Ｔ
:36
℃
,P:69
次< br>/
分
,
Ｒ
:1
８次
/
分
,
ＢＰ
:135/80mmHg
。
3
）
四诊内容
:
患者少神
,
面色少华
,
左侧肢体活动不利
,皮肤完整
,
舌暗淡
,
苔
薄白
,
脉眩细
,
周身无异味
,
无特殊嗜好。
4
）
心 理社会评估
:
患者焦虑
,
对疾病部分了解
,
生活起居有规律
,
本人有城职
医疗保险、
护理诊断
:
1)
自理缺陷
:
与肢体活动不利有关
2)
焦虑
:
与环境生活方式改变及担心预后有关
3)
头晕目眩
:
与气血不足、脑髓失养有关
4)
知识缺乏
:
与缺乏自我调护知识有关
5)
有外伤得危险
:
与肢体协调能力降低有关
6)
有皮肤受损得危险
:
与久病卧床
,
气血运行不畅有关
7)
有便秘得可能
:
与血虚津亏
,
肠道失养有关
8)
有废用综合症得危险
:
与筋脉失养有关、
9)
潜在并发症
:
坠积性肺炎
肩关节半脱位
肩手综合征
下肢静脉血
栓
护理目标
:
1
）
卧床期间生活需要得到满足
,
生活基本自理
2
）
病人能够自我调适
,
树立战胜疾病信心
,
焦虑减轻
3
）
病人能说出眩晕得病因、诱因
,
及避免诱因得方法< br>;
掌握自我调护知识
;
眩晕减轻
,
舒适度增加
4
）
病人掌握中风基本知识
,
防治原则
5
）
病人及家属能掌握预防外伤发生得重要性
;
能满足病 人生活上得基本
需要。住院期间未发生外伤。
6
）
病人 卧床期间未发生皮肤受损
,
病人及家属能说出皮肤受损得预防方
法
7
）
病人及家属掌握预防便秘得措施、
8
）
病人肢体恢复最佳活动功能
,
病人学会摆放患者肢体功能位置
9
）
病人住院期间未出现并发症。
针对护理问题提出护理措施
一
:
自理缺陷
1.
卧床期间协助做好洗漱、进食、更衣、大小便、床上擦浴等生活护理。
2.
将病人常用物品及呼叫器放在易拿之处。
3.
< br>鼓励恢复期病人在活动耐力范围内
,
从事部分生活自理活动与运动
,
以 增强
病人自我价值感。
4.
为病人做治疗时注意保暖
,
避免不必要得暴露
,
预防感冒、
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