上海中医药大学附属龙华医院肝性脑病的分期及分类

2021年2月6日发(作者：无疤隆鼻)
肝性脑病的分期及分类

肝性脑病又称为肝昏迷或门体脑病。肝性脑病按病因可分为急 性肝性脑病、慢性肝性
脑病。
肝性脑病主要表现为意识障碍、
智能损害、
神经 肌肉功能障碍。
脑电图为肝性脑病较
敏感的检查可显示异常改变。
在肝性脑病的治疗中 ，
因为肝性脑病的症状、
肝性脑病实验室
检查和肝性脑病早期诊断、
处理都是 综合性、
多环节的，
因此对肝性脑病应早期诊断、
及时
处理。
去除肝 性脑病的诱发因素，
改善肝性脑病患者的肝细胞功能，
减少影响肝性脑病患者
的有害物 质，才能在治疗肝性脑病的过程中取得较好的治疗效果。

肝昏迷的分期目前多采用病人意识障 碍的程度即昏迷前兆的表现、浅昏迷、深昏迷这
样一种临床发展过程分期。
这种分期比较简便，
有利于动态观察病情的发展变化，
有利于早
期判断并及时给予治疗措施。
一般 将肝昏迷分为
4
期：

1
期，又称昏迷前驱期：
有细微的性 格和行为异常。如有的病人不言不语，有的则多
言多语；乎时表现非常稳重，突然出现幼稚轻率的动作， 或衣帽不整，或随地吐痰，随处大
小便，脱衣服等；反应和回答问题尚正确，但有时吐字不清，动作缓慢 等。此期一般无神经
体征，或仅有轻微的表现。令病人两臂平伸，手指分开，可出现手向外侧偏斜，掌指 关节、
腕关节，
甚至肘、
肩关节出现急促的不规则扑击样颤抖，
称为肝震颤。
此期脑电图检查多数
正常。

2
期，又称昏迷前期：
以精神 错乱、意识模糊、睡眠障碍、行为失常为主要表现，比
前一期症状加重。
定向力和理解能力均减 低，
如对人员的姓名年龄、
自己住在何处，
现在是
什么时间均出现概念模糊； 不能完成简单的计算和智力动作，如
1
十
1
等于几
?
此物是 正方
形还是长方形
?
常有语言不清，书写障碍，举动反常如寻衣摸床、手舞足蹈；时有 幻视、幻
觉、恐惧狂躁，近似一般精神病的表现。此期病人神经系统体征已出现，如肌张力增高、腱反射亢进，锥体束征阳性、脑电图常出现不正常波形，具有一定的特征性。

3
期 ，又称昏睡期：
以整天昏睡和严重精神错乱为主，各种神经病理体征陆续出现，
并逐渐加重。患 者
24
小时中大部分时间处在昏睡之中，但呼之能醒，叫醒后数秒钟后又入
睡，答话极 不准，幻觉，神志不清。肝震颤仍可引出，肌张力增高，四肢被动运动有抵抗，
锥体束征常呈阳性，脑电 图不正常。

4
期，又称昏迷期：
患者完全丧失神志，进入昏迷状态，呼之不 应，不能叫醒。但对
疼痛刺激尚有反应，
有时出现张目凝视，
浅昏迷时膝腱反射亢进， 肌张力增高。
因查体不能
配合，肝震颤不能引出或引出不准确。病情继续发展，则进入深昏迷。 此时各种反射消失，
肌张力降低，瞳孔散大，呼吸过度换气，阵发性惊厥，各种刺激无反应。

以上各期的分界有时并不是很清楚的。前后期的临床表现往往有交错重叠。当病情发
展或经过治 疗好转时，可表现升级或降级。

肝性脑病根据发生、发展、病情缓急与轻重程度分型，临床上 分为急性型与慢性型近
年来提出亚临床肝性脑病，
即临床上并没有肝性脑病表现，
但做 一些有关规定检查，
发现一
些异常表现的肝性脑病。

(
一
)
急性型肝性脑病

急性型肝性脑病相当于内源性肝性 脑病，又称非氨性脑病，系因急性重型肝炎或中性
肝炎引起大块肝坏死所致的肝性脑病。
由于大 量肝细胞被破坏，
残存肝细胞不能代偿代谢失
衡，毒物不能有效清除，导致中枢神经系统功能紊 乱。

（二）慢性肝性脑病

慢性肝性脑病相当于外源性肝性脑病，又称氨性 脑病，门一体脑病。病理改变为大脑
星形细胞肥大、增多、大脑皮质变薄，可有灶性坏死。昏迷时间长者 ，可有脑水肿，脊髓病
变罕见。
常因慢性肝病或门一体静脉分流术后引起。
门静脉系统 从肠道中吸收的有毒物质及
通过分流而未经过肝脏解毒的物质进人体循环，造成中枢神经系统功能损害及 紊乱。



肝性脑病分期

临床上将肝性脑病从轻微的精神改变到深昏迷分为四期。

一期
(
也 叫前驱期
)
，
有轻度的性格改变和行为失常，
如欣快激动或淡漠少言，
衣冠不整或随
地便溺。应答尚准确，但吐词不清较慢，双手伸直可有震颤，称为扑翼样震颤。

二期
(
也叫昏迷前期
)
，表现为意识错乱，睡眠障碍，以行为失常为 主，前一期的症状加重。
定向力和理解力均减退，
对时间、
地点、
人物的概念 混乱，
不能完成简单的计算，
言语不清、
书写障碍、举止反常。多有睡眠时间的倒错， 昼睡夜醒、有幻觉、恐惧、狂躁、常被看成一
般精神病。
这时千万不能忽视病人的体征，
此时已出现张力增高，腱反射亢进、
脑电图异常
及运动失调。

三期
(
也叫昏睡期
)
，
病人以昏睡和精神错乱为主，
大部分时间呈昏睡 状态，
但可以晚醒，
醒
时可应答问话，
但常有神志不清和幻觉。
四肢 运动有抵抗、
有扑翼样震颤，
脑电图显示异常
波型。

四期
(
也叫昏迷期
)
，
神志完全丧失，
不能唤醒。
浅昏迷时，< br>对疼痛刺激和不适体位尚有反应，
体检时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，脑电图明显 异常。


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临床表现可分四期

前驱期

Ⅰ期以轻度情绪性格改变为主

昏迷前期

Ⅱ期

以意识错乱及行为失常为主


此期可出现扑击样震颠

肌张力增高

病理反射阳性

昏睡期

Ⅲ期以昏睡和严重神志错乱为主

昏迷期

Ⅳ期由浅昏迷进入深昏迷意识丧失

反射消失

可闻及肝臭

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肝性脑病的临床分级

级别

症状

体征

脑电图





Ⅰ 轻度性格

（
-
）或（±）

（
-
）


行为异常


计算能力下降

Ⅱ 睡眠障碍

（
+
）

（
+
）


精神错乱


行为异常


定向力下降

Ⅲ 昏睡

（
+
）

（
+
）


严重精神错乱

Ⅳ 昏迷

（
+
）

（
+
）


肝性脑病如不及时治疗，尤其Ⅲ、Ⅳ级重度患 者，神经损害常不可逆，症状、体征则持续存
在。



肝性脑病烦躁处理

请教肝性脑病烦躁处理

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我们知道肝性脑病患者在早期常有烦 躁，
甚至躁狂。
而镇静类药物可诱发或加重肝昏迷，
在
此情况下是否可以使用 镇静剂，
使用哪种镇静剂，
使用多大量才比较合适呢？请有经验的朋
友谈谈看法！谢谢 ！


longyingying

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可以
.
因为患者烦躁等症状会加重血氧的消耗量
,
如果不及时地控制
,
则会加重患者大脑缺氧
,
导致
症状 加重甚至使患者进入昏迷状态
.
但用镇静类药物会抑制呼吸中枢
,
因而镇静类 药物一般
不宜剂量过大
,
一般为正常给药的
1/3-1/2
为宜,
药物可选用安定
,
因为安定的排泄快
,
副作
用相对较 小
.
使用时需密切观察病情变化
.


hamburgchao

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异丙嗪
.
苯海拉明
.1/2~1/3
安定
,
基本都 是安全的
.
氯丙嗪
.
水合氯醛属于禁忌