陈彤云肝硬化诊断及治疗指南

2021年2月6日发(作者：黄胜华)


肝硬化诊断及治疗指南


肝硬化
(Cirr hosis)
的形态学定义为弥漫性肝脏纤维化伴有异常结节形成。
仅
有弥漫性肝纤维 化而无结节形成（如先天性肝纤维化）
，或仅有结节形成而无纤
维化（如结节性再生性增生）< br>
均不能称为肝硬化。从临床的角度来看，肝硬化
是指上述肝脏组织病理学改变所导致的 肝功能衰竭
（血清白蛋白降低、
胆硷酯酶
活力降低、胆红素升高、凝血酶原时间延长等 ）和门脉高压症（食管胃底静脉曲
张及其破裂出血、腹水、自发性细菌性腹膜炎及肝肾综合征、肝性脑病 等）等表
现。
从病理学上来看，
慢性炎症坏死首先导致肝脏纤维结缔组织增生和沉积< br>（纤
维化）
，继而导致肝小叶结构的破环和假小叶形成，最终发展为肝硬化。实际由肝纤维化向肝硬化的发展是一个连续的动态过程，
在临床上无法将二者截然分开。

一、临床分类

1
．根据肝脏功能储备情况可分为：

①

代偿性肝硬化

指早期肝硬化，一般属
Child- Pugh A
级。虽可有轻度乏力、
食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。血清蛋白 降低，但仍
≥35g/L
，
胆红素
<35
?
mol/L，凝血酶原活动度多大于
60%
。血清
ALT
及
AST
轻度升高，
AST
可高于
ALT
，
?
-
谷氨酰转肽 酶可轻度升高，
可有门静脉高压症，
如轻度食管
静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消 化道出血。

②

失代偿性肝硬化

指中晚期肝硬化，一般属
Child-Pugh B
、
C
级。有明显 肝
功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白
<35g/L
，
A/G<1.0，明显黄疸，胆红
素
>35
?
mol/L
，
ALT和
AST
升高，凝血酶原活动度
<60%
。患者可出现腹水、肝
性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。

2
．根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为：

①

活动性肝硬化

慢性肝炎的临床表现依然存在，
特别是
ALT
升高；
黄疸，
白蛋
白水平下降，肝质地变硬，脾进行性增大，并伴在门静脉高压征。

②

静止性肝硬化
ALT
正常，
无明显黄疸，
肝质地硬，
脾大，
伴有门静脉高压症，
血清白蛋白水平低。

二
.
肝硬化的诊断

（一）肝纤维化和肝硬化的诊断方法

1.
血常规检查

代偿期多在正常范围。
失代偿期由于出血、营养不良、
脾功能
亢进可发生轻重不等的贫血。
有感染时白细胞可升高，
脾功能亢进者白细胞和血
小板均减少。





2.
尿液检查

尿常规一般在正常范围，
乙型肝炎肝硬化合并乙肝 相关性肾炎时
尿蛋白阳性。
胆汁淤积引起的黄疸尿胆红素阳性，
尿胆原阴性。
肝细胞损伤引起
的黄疸，尿胆原亦增加。腹腔积液病人应常规测定
24h
尿钠、尿钾。

3.
粪常规

消化道出血时出现肉眼可见的黑粪和血便，
门脉高压性胃病引起的
慢性出血，粪隐血试验阳性。

4.
肝功能试验

（
1
）血清胆红素：失代偿期可出现结 合胆红素和总胆红素升
高，胆红素的持续升高是预后不良的重要指标。（
2
）蛋白质代 谢：肝脏是合成
白蛋白的唯一场所，在没有蛋白丢失的情况（如蛋白尿）时，血清白蛋白量常能
反映肝脏储备功能。在肝功能明显减退时，白蛋白合成减少。正常值为
35
～
55g/ dL
，白蛋白低于
28g/dL
为严重下降。肝硬化时常有球蛋白升高，蛋白电泳也可显示白蛋白降低，球蛋白显著增高和
p
球蛋白轻度升高。（
3
）凝血 酶原时
间：
是反映肝脏储备功能的重要预后指标，
晚期肝硬化及肝细胞损害时明显延长 ，
如用维生素
K
后不能纠正，
更说明有功能的肝细胞减少。
（
4
）
血清酶学检查：
1
）
ALT
和
AST
：肝细胞受损时，
ALT
升高，肝细胞坏死时，
AST
升高。肝硬化病人这
两种转氨酶不一定升高，但肝硬化活动时可升高。酒精性肝硬化病人
AST
／
ALT
≥
2
。
2
）
γ
-GT
：
9 0
％肝硬化病人可升高，尤其以
PBC
和酒精性肝硬化升高更明
显。合并肝癌 时明显升高。
3
）
ALP
：
70
％的肝硬化病人可升高，合 并肝癌时常明
显升高。
（
5
）
反映肝纤维化的血清学指标：
①Ⅲ型前胶原氨基末端肽
（
P
Ⅲ
P
）
：
测定血清中
P
Ⅲ
P
可以间接了解肝脏胶原的合成代谢。纤维化增加时，肝脏Ⅲ型
前胶原合成增加，血清中
P IlI P
明显升高，故
P
Ⅲ
P
主要反映活动性纤维化。
②Ⅳ型胶原：Ⅳ型胶原的检测指标有血中Ⅳ型前胶原羧基端肽（
NC l
）和氨基端
肽（
7S
片段）以及
TH
段。肝纤维化时可升 高。③透明质酸：是细胞外间质的重
要成分，肝硬化病人血清透明质酸升高。④层粘连蛋白：是基底膜重 要成分，与
肝纤维化有一定的相关性。
以上各项指标受多种因素影响，
尚不能作为确诊 肝纤
维化的指标，联合检测有一定的参考价值。（
6
）脂肪代谢：代偿期病人血中胆< br>固醇正常或偏低，失代偿期总胆固醇特别是胆固醇酯明显降低。（
7
）定量肝功
能试验：①吲哚菁试验（
ICG
）：检测肝细胞对染料清除情况以反映肝细胞储备
功能 ，是临床初筛肝病病人较有价值和实用的试验。病人空腹静脉抽血后注射
ICG 0.5mg/d. k g
，注射后
l5min
对侧手臂静脉血测滞留率。正常值
10
％以下 ，
肝硬化病人
ICG
滞留率明显升高，甚至达
50
％以上。②利多卡 因代谢产物生成
试验（
MEGX
）：本试验反映肝细胞代谢功能，用来测定有功能的肝 细胞数，代谢
产物生成程度与肝细胞储备功能即
Child-pugh
分级明显相关，
能反映病人预后，
也可用于对手术风险的评估。病人空腹静脉抽血后注射利多卡因
lm g/kg
，
30min
后对侧静脉抽血测定
MEGX
含量。
正常值为
90mg/dL
左右。
肝硬化病人明显降低。
低于
10mg /dL
的病人常于近期内死亡。

5.
血清免疫学检查

（
1
）甲胎蛋白（
AFP
）：肝硬化活动时，
AFP
可升高 。合
并原发性肝癌时明显升高，
如转氨酶正常
AFP
持续升高，
须怀 疑原发性肝癌。
（
2
）
病毒性肝炎标记的测定：疑肝硬化者须测定乙、丙、丁 肝炎标记以明确病因。肝
硬化有活动时应作甲、乙、丙、丁、戊型标记及
CMV
、EB
病毒抗体测定，以明确




有无重叠感染。< br>（
3
）血清抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗核抗体：前者在
PBC
病 人阳性率
95
％，后二者阳性提示自身免疫性肝病。

6
．影像学诊断

各种常用的影像学手段如
B
型超声、< br>CT
、磁共振成像
(MRI)
等可以发现肝包膜增厚、肝表面轮廓不规则、肝实 质的回声不均匀增强或
CT
值
增高或呈结节状、
各叶比例改变、
脾脏 厚度增加及门静脉和脾静脉直径增宽等肝
硬化和门脉高压的征象。
彩色多普勒超声检查或放射性 核素扫描可以测定肝脏动
脉和门脉的血流量及功能性门体分流情况。

7.
腹水检查

一般为漏出液；
如并发自发性腹膜炎时可转变为渗 出液，
或介于
漏出及渗出液之间。
应及时送
细菌
培养及药敏试验；< br>若为血性，
除考虑并发结核
性腹膜炎外，应高度疑有癌变
,
应作细胞学 及甲胎蛋白测定。

8.
内镜检查


纤维或电子胃镜能清 楚显示曲张静脉的部位与程度，在并发上
消化道出血时，
在探明出血部位和病因有重大价值。< br>腹腔镜检查可直接观察肝脏
表面、色泽、边缘及脾脏情况，并可在直视下有选择性的穿刺活检，对 鉴别肝硬
化、慢性肝炎、原发性
肝癌
，以及明确肝硬化的病因都很有帮助。

9.
肝穿刺活组织检查

对疑难病例必要时可作经皮肝穿肝活组织检查，
可确定
诊断
。

（二）肝硬化的诊断思路

1
．病人有无肝硬化？

对于失 代偿性肝硬化，即已发生腹水、肝性脑病、消化
道出血等严重并发症者，
临床很容易做正确诊断 。
这些病人常有肝功能衰竭及门
脉高压的典型症状、
体征及有关实验室检查异常，如：
腹胀、
乏力、
黄疸、
肝掌、
蜘蛛痣、
腹壁静脉曲张 、
腹水症或腹部移动性浊音，
外周血白细胞及血小板计数
明显减少、
凝血酶原 活动度降低、
血清白蛋白
<35g/L
，
A/G<1.0
，
胆红素
>35
?
mol/L
，
AST>ALT
，
B
超或
CT
可见肝脏缩小、表面呈锯齿状、肝实质呈结节样，门静脉增
宽（内经
>1.4 cm
）、脾脏增大
(
脾门厚度
>4 cm)
等表现。

对于代偿性肝硬化，即尚未发生水、肝性脑病、消化道出血等严重并 发症者，诊
断较为困难。这些病人多无上述典型的临床症状、体征及有关实验室检查异常。
其血 清白蛋白和胆红素可仍在正常范围内，但血清
AST>ALT,
血小板可有不同程
度的 下降；
B
超或
CT
检查可发现肝脏表面不光滑、
门静脉内径增宽、< br>脾脏增厚；
胃镜和食管钡餐造影检查可见食管胃底静脉曲张。
通过对这些资料进行综合分 析
一般可做出诊断。

有的病人在临床及实验室检查方面均无任何肝硬化征象，
而肝活检病理学显示已
有典型的肝硬化结节形成。
也有个别病人已出现门脉高压的表现如食管 胃底静脉
曲张，
但肝活检未见到典型性的肝硬化结节，
这可能病变不均一或和肝活检取 材
过小有关。
在这种情况下还应当考虑病人是否为非肝硬化性门脉高压
（如先天性肝纤维化、布加综合征等），尤其是对病因不太明确的病例更应注意鉴别。





2
．
病因为何？

根据详细的病史、
血清病毒学标志物、
生化指标
（血清转氨酶、
碱性磷酸酶和
?
转肽酶 、
?
球蛋白水平）、免疫学指标（免疫球蛋白水平、特别是
各种自身抗体检查）、血清 铜蓝蛋白、角膜
K
－
F
环及
24
小时尿铜、血清转铁蛋白饱和度、
血清抗胰蛋白酶水平及组织病理学资料，
尽可能作出病因诊断，
一边< br>给于相应的有效病因治疗。

3
．
肝硬化为活动性或静止性？

两者主要依据根据肝脏炎症活动情况进行区分。
在活动性肝硬化，
慢性肝炎的临床表现 依然存在，
其血清
ALT
升高，
血清病毒水
平往往也较高；
在病理学上可见肝硬化结节形成，
但仍有较明显的炎症坏死。
在
静止性肝硬化，
血清
ALT
正常，
血清病毒水可能不高；
在病理学上肝硬化结节已
完全形成，无明显炎症坏死。

4
．
有哪些并发症？

肝硬 化的诊断一旦确立，
还应作系统检查以全面了解病人
有无食管胃底静脉曲张、
有无腹水 ，
如有腹水还应注意有无自发性细菌性腹膜炎
及肝肾综合征。还应注意病人有无轻微的肝性脑病 ，是否并原发性肝癌等。

5
．
病人的肝功能储备如何？

因为肝硬化病人的预后及各种并发症的病死率及
一些治疗措施的远期疗效都取决于其肝功能储备状态，< br>因此对病人进行肝功能分
级非常重要。

（三）关于肝脏功能的综合评估

为了评估肝脏功能是否良好，
如肝功受损其 严重程度如何，
对予后的指导意义以
及门脉高压症的手术指征等。

1973
年英国
King’s
College
的外科医生
R.N.H.
Pugh
等人发表文章，
以
1
，
2
，
3
分计其程度，这样，每一患者的计分 ，最低为
5
分，最高
15
分，又设定
5-6
分属
A
级，
7-9
分为
B
级，
10-15
分为
C
级。
A
级手术风险最小，
B
级中等，
C
级
风险最大。





三、治疗

肝硬化 的治疗是综合性的。
首先应去除治疗各种导致肝硬化的病因。
对于已经发
生的肝硬化则 给予：①一般支持疗法；②抗纤维化的治疗；③并发症的治疗。

（一）

去除致病因素

对于已经明确病因的肝硬化，应去除病因：

（
1
）

酒精性肝硬化者必需绝对戒酒。
其他病因所致肝硬 化亦应禁酒。
有血吸虫
病感染史者应予抗血吸虫之治疗。
对于有先天性肝疾患者，如肝豆状核变性，
主
要在于提高警惕，给予鉴别，否则容易误诊，得不到相应治疗而延误病 情。

（
2
）

乙肝感染是我国肝硬化的主要病因。对于血 中乙肝标志物及
HBVDNA
阳性
者，视情况给予抗乙肝病毒治疗。

（二）

一般支持疗法

肝硬化患者往往全身营养状况差，
支持疗法目的在于恢复全身情况，
供给肝脏足
够的营养以利于肝细胞的修复、再生。

（
1
）休息：代偿期的肝硬化可适当工作或劳动，但应注意劳逸结合，以不感疲
劳为度。
肝硬化失代偿期应停止工作，
休息乃至基本卧床休息，
以减少身体对肝脏功能的需求。恢复期可适当地恢复工作，但以不自觉疲劳为宜。

（
2
）
饮食：
肝硬化患者的饮食原则上应是高热量、
足够的蛋白质、
限制钠摄入、
充足的维生素。

（
3
）支持疗法：病情中、进食少、营养状况差的 患者，可通过静脉纠正水电解
质平衡，适当补充营养，视情况输注白蛋白或血浆。

（三）抗纤维化治疗

1
．慢性乙型肝炎

中华医学会肝病分会推荐治疗方案如下：


（
1
）
肝功能较好、
无并发症的乙型肝炎肝硬化患者
HBeAg
阳性者的治疗指< br>5
4
征为：
HBV DNA
≥
10
拷贝
/m l
，
HBeAg
阴性者为
HBV DNA
≥
10
拷 贝
/ml
，
ALT
正常
或升高。
治疗目标是延缓和降低肝功 能失代偿和
HCC
的发生。
①拉米夫定：
100mg
，
每日
1
次口服，无固定疗程，需长期应用。②阿德福韦酯：对出现
YMDD
变异后
病情加重的患者有较好效果，
每日
1
次，
10mg
口服，< br>无固定疗程，
需长期应用。
③干扰素：
因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能 ，
应十分慎重。
如认为有必
要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定 的治疗剂量。


（
2
）肝功能失代偿乙型肝炎肝硬化患者，治疗指征为
HBV DNA
阳性，
ALT
正常或升高。
治疗目标是通过抑制病毒复制，
改善肝功能，< br>以延缓或减少肝移植
的需求，
抗病毒治疗只能延缓疾病进展，
但本身不能改变终 末期肝硬化的最终结




局。干扰素治疗可导致肝衰竭，因此， 肝功能失代偿患者禁忌使用。对于病毒复
制活跃和炎症活动的肝功能失代偿肝硬化患者，
在其知 情同意的基础上，
可给予
拉米夫定治疗，以改善肝功能，但不可随意停药。一旦发生耐药变异， 应及时加
用其他能治疗耐药变异病毒的核苷（酸）类似物。

2
．慢性丙型肝炎

积极抗病毒治疗可以减轻肝损害，延缓肝硬化的发展 。
目前美国肝病学会推荐治疗方案如下：

（
1
）肝功能代偿的肝硬化（
Child-Pugh
A
级 ）患者，尽管对治疗的耐受性
和效果有所降低，但为使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭和
HCC< br>等并发症的发生，
建议在严密观察下给予抗病毒治疗。方案如下：
1
）
PEG-IFN
α
联合利巴韦林治疗
方案：
PEG- IFN
α
-2a 180ug
每周
1
次皮下注射，联合口服利巴韦林
1000mg/d
，
至
12
周时检测
HCV
RNA
：①如
HCV
RNA
下降幅度＜
2
个对数级，则考虑停药。②
如
HCV
RNA
定性检测为阴转，
或低于定量法的最低检测界限，
继续治疗至
48
周。
③如
HCV
RNA
未转阴，
但下降≥
2
个对数级，
则继续治疗至
24
周。
如
24
周时HCV
RNA
转阴，可继续治疗至
48
周；如果
24
周时仍未转阴，则停药观察；
2
）普通
干扰素联合利巴韦林治疗方案：
IFN
α
3-5MU
，隔日一次肌内或皮下注射，联合口
服利巴韦林
100 0mg/d
，建议治疗
48
周；
3
）不能耐受利巴韦林不良反应者的 治
疗方案：可单用普通
IFN
α
、
复合
IFN
α< br>或
PEG-IFN
，
方法同上。

（
2
）< br>肝功能失代偿肝硬化患者，
多难以耐受
IFN
α
治疗的不良反应，有条件
者应行肝脏移植术。

中医药治疗肝硬化历史悠久，一般常用活血化瘀药为主，按病情辩证施治。

（三）
腹水的治疗

治疗腹水不但可以减轻症状，
且可防止在腹水 基础上发展的
一系列并发症如
SBP
、肝肾综合征等。

1.
限制钠和水的摄入

钠摄入量限制在
60
—
90mm ol/d
（相当于食盐
1.5
—
2g/d
）。限钠饮食和卧床休息是 腹水的基础治疗，部分轻、中度腹水患者经此治
疗可发生自发性利尿，腹水消退。应用利尿剂时，可适当 放宽钠摄入量。有稀释
性低钠血症（＜
125mmol/L
）者，应同时限制水摄入， 摄入水量
500-1000ml/d
。

2.
利尿剂

对上述基础治疗无效或腹水较大量者应使用利尿剂。
临床常用的利
尿剂为螺内酯和呋塞 米。
前者为潴钾利尿剂，
单独长期大量使用可发生高钾血症；
后者为排钾利尿剂，单独 应用应同时补钾。目前主张两药合用，既可加强疗效，
又可减少不良反应。先用螺内酯
40-80mg/d
，
4-5
天后视利尿效果加用呋塞米

20-4 0mg/d
，
以后再视利尿效果分别逐步加大两药剂量
（最大剂量螺内酯
40 0mg/d,
呋塞米
160mg/d
）。理想的利尿效果为每天体重减轻
0. 3-0.5kg
（无水肿者）或