泌尿骨关节病的诊断和鉴别诊断

2021年2月6日发(作者：成都皮肤病医院)
骨关节病的诊断和鉴别诊断

北京大学第三医院

李锋


由于骨性关节炎的广泛流行，世界卫生组织把
2000---2010
年定义为骨性关节炎的

10
年，反应了世界卫生组织对骨性关节炎的重视程度。

一、骨关节病的定义


骨关节炎有很多的名称，可以称为骨关节病，或者是退行性关节病、增生性关节炎、
肥大性关节炎、
老年性关节炎。
这些名称都反应了它的一个特点：
表现的是老年性的肥 大增
生变性的骨关节病。

病理特点是关节软骨的变性、破坏、软骨下骨的硬化、关 节边缘和软骨下骨反应性增
生和骨赘形成。骨关节病是相当常见的慢性的进展性的关节病。

如果考虑病因有两个方面的共同影响。
一方面是力学的因素，
另一方是生物学的因素，
它们的共同作用于一些软骨细胞，一些细胞外基质、软骨下骨质，
导致降解和合成失衡。国际骨关节炎的一个研讨会提出骨性关节炎的发病机制是这样子。

临床上的特点总结为两 句话：是中年以后的慢性、变性性关节疾病；多累及手的小关
节和负重大关节。

二、临床特点


首先来就诊的主要问题是关节疼痛。以负重的大关节，比如 膝关节为例，看看关节疼
痛是什么特点。
这些病人很可能早期为髌骨的疼痛，上下楼的疼痛，蹲 起的疼痛，
髌骨软骨
的磨损。其次出现胫骨关节的病变，出现负重痛。

病 人早起的话可能有僵硬，或者没有僵硬。询问病人的时候要问他有没有僵硬感，也
就是关节的不灵活，< br>早晨起来比较严重，
或者说久坐以后的不灵活。
病人通常在半个小时以
内或 10
分钟，
这种症状得到缓解。
预期相对的另一种疾病比如类风湿性关节炎，
关节的僵
硬感就要大于一个小时。这是诊断标准之一。

还有一个特点就是 变形，表现为关节肿大。主要是来源于关节周缘骨赘的增生。这些
增生显得关节的形态明显变大。
通常看到病人的手指的小关节，
这时候我们不要和病人讲是
长了肿瘤，病人会担心。

再一个就是活动受限。由于骨赘的增生，导致关节出现了阻挡或者撞击，使关节的活
动度逐渐下 降。这就是骨关节病临床上常见的特点。

三、分类


大致分为两类，一个是原发性的，一个是继发性的。

原发性关节炎主要指病因不明 的关节病。有以下几种：周围关节病变的骨关节炎、脊
柱骨关节炎、全身性骨关节炎、弥漫性原发性骨肥 厚症。

继发性的关节炎在生活中也比较常见，通常有比较确切原因。比如关节内创伤。如果
一个病人受到关节的创伤，关节的骨折，
导致关节面的不平整，超过
2
毫米

，远期就有可
能出现创伤性关节炎。
另一种就是关节发育不良 ，
最常见的就是髋臼发育不良，
髋臼覆盖不
好会导致髋臼边缘的磨损增加。

再一个就是无菌性坏死，出现骨头塌陷，出现继发性的骨性关节炎。
Paget's
病，代
谢性骨病以及化脓性关节炎。化脓性关节炎晚期也会出现明显的骨关节炎。

继发性关节病列出了这么多种，有代谢性关节病、神经病性关节炎、内分泌性疾病等
等，都会引 起关节炎的表现。

四、病理变化


病理变化主要是侵犯到软骨 。软骨膜化以后出现软骨下骨质的变化，同时侵犯关节的
周围，包括滑膜、滑液等。继而出现软骨下硬化 ，如果出现微骨折，之后就会出现关节液向
内渗入，造成囊性变，由于关节的不稳定可能会造成代谢性骨 赘形成。

软骨的病变如果在镜下观察形态学的变化，
会发现失去均一性、
变薄，
表面出现糜烂、
溃疡，凹陷、裂开，软骨膜去掉以后暴露出软骨下骨。

幻灯片
13
这张图反应了骨性关节炎的病理变化的过程。
第一张图是相对 正常的关节，
第二张图由于关节内软骨的磨损，一些磨屑掉下来。正常来讲，关节内是有关节液的，起到
润滑和营养的作用，
一旦关节液无法清理掉这些关节碎片，
就会出现更多的关 节液，
但起不
到生理功能。这时关节软骨进一步磨损，
出现关节间隙的塌陷，塌陷后关 节变得不稳定，关
节周围长出骨赘。骨赘会顶压关节周围的韧带组织，造成疼痛。之后软骨进一步磨损，
暴露
出软骨下骨，变成骨头磨骨头，关节里会出现明显的弹响、绞锁或者是很多游离体的形成。
慢慢出现关节病。

幻灯片
14
是关节镜下的表现，表现出膝 关节内关节软骨的磨损，表面可能会出现茅
草一样的纤维化。

幻灯片
19
是一个髌骨关节，髌骨关节的软骨面、滑侧面出现软骨下骨的剥脱。

五、实验室检查


实验室检查没有什么特殊的。一般情况下是正常的。如果 病人是严重的滑膜炎症，可
能反应为
C-
反应蛋白轻度升高，
或者是血沉 的一个轻微的升高，
但不是一个滑膜炎症性的
表现。

病人滑液可能量增多，里面蛋白质增多，乳酸脱氢酶增多。但是白细胞相对正常。

目前，针对骨性关节炎的特异性标记物，临床上并不查，但可以反映软骨降解和合成
程度及软骨下骨代谢 的状态，提示病情的预后。

标记物比较多，列出常见的两种，一种是葡糖胺聚糖，

一种是

透明质酸。但临床上
并不经常检查这种标志物。

六、
X
线特点


重点谈下影像学的表现。从片子上可 以看到，以负重的膝关节为例，可以看到关节间
隙狭窄，如膝关节可小于
3mm
。在股骨髁，一进入平台两侧，各有
3mm
的软骨。软骨可以
磨损，然后出现关节间隙狭窄。
关节下骨的硬化会出现一些裂隙样的改变，
关节边缘可能出
现骨赘；磨损下来的关节碎片可能形成关节鼠，关节游离体；
软骨下骨可能出现囊性变，其
边 缘分界清楚；
由于韧带的磨损或者断裂，
可能出现骨变形或关节半脱位。
这都是常见的 骨
性关节炎的影像学表现。

在手指的末端指间关节，可以看到骨的膨大，称为
Heberden
结节，指的是 指间关节
的骨赘的增生。
髋关节可以看到负重面，
尤其是髋臼的边缘会出现骨质增生。
软骨下骨明显
硬化。