赵淑珍股骨头坏死治疗指南

2021年2月6日发(作者：倒钩刺)
精品文档

股骨头坏死的治疗指南

概述







外伤导致股骨头坏死的原因在于供应股骨头的血 管受损所致，如侧方骨骺血管受损。
这些血管受损后，股骨头全部或部分失去血运，伤后血运阻断
8
小时后即可造成缺血坏死。
由此可见，
在有移位的股骨颈骨折中，
骨坏死 很早即可发生。
股骨头缺血坏死占股骨颈移位
骨折的
85%
和无移位骨折的< br>15%
—
25%
。



有报告称，
在粗隆间骨折穿针后也有股骨头缺血坏死发生，
这是由于股骨头穿针所致，
因
为在穿 针过程中可能伤及外侧骨骺血管（穿针由股骨头侧上方或后方进入股骨头）
。这个血
管的损伤可 造成股骨头局部缺血坏死，最后在股骨头上部负重部位发生塌陷。







另外，有时对髋部的直接打击也会造成股骨头缺血性坏死，急性髋关节 脱位也可以造
成股骨头缺血性坏死。

股骨头坏死的原因：




（
1
）药物导致是发生股骨头坏死的原因。




（
2
）酒精刺激导致：由于长期大量的饮酒而造成体内的蓄积， 导致血脂增高和肝功能
的损害。




（
3）创伤导致。如外力撞击引起股骨颈骨折、髋关节脱位、髋关节扭挫伤等。




（
4
）风、寒、湿导致。临床表现为髋关节疼痛、寒湿为甚、下蹲困难。




（
5
）肝肾亏虚导致股骨头坏死。




（
6
）骨质疏松导致。临床表现为下肢酸软无力、困疼、不能负重、易骨折。




（
7
）扁平髋导致。临床表现为行走鸭子步、下肢短 、肌肉萎缩，行
50
米左右疼痛逐渐
加重，功能受限等。




（
8
）骨髓异常增生导致骨坏死。表现为患肢寒冷、酸痛、不能 负重、易骨折等。




（
9
）骨结核合并骨坏 死。表现为结核试验阳性，午后低烧、疼有定处、消瘦、盗汗、
乏力等。




（
10
）手术后导致。在临床中骨移植、血管移植三年后、骨血供应不足而 发生骨坏死。

症状






①疼痛。疼痛可为间歇性或持续性，行走活动后加重，有时为休息痛。疼痛多为针刺
样、
钝痛 或酸痛不适等，
常向腹股沟区，
大腿内侧，
臀后侧和膝内侧放射，
并有该区麻 木感。






②关节僵硬与活动受限。患髋 关节屈伸不利、下蹲困难、不能久站、行走鸭子步。早
期症状为外展、外旋活动受限明显。






③跛行。为进行性短缩性跛行，由于髋痛及股骨 头塌陷，或晚期出现髋关节半脱位所
致。早期往往出现间歇性跛行，儿童患者则更为明显。

可编辑

精品文档






④体征。局部深压痛，内收肌止点压痛，
4
字试验阳性，伽咖
s
征阳 性，
A11is
征阳
性
TKdele
叻
uq
试验阳 性。外展、外旋或内旋活动受限，患肢可缩短，肌肉萎缩，甚至有
半脱位体征。有时轴冲痛阳性。






⑤X
线表现。骨纹理细小或中断，股骨头囊肿、硬化、扁平或塌陷。

类型







股骨头坏死的分型根据坏死部位的范围大小和形状分为六类，具体如下：






①股骨头全部坏死。较少见，是指股骨头从关节边缘起全部坏死。头下 型股骨颈骨折
常常可以引起全头坏死。






②股骨头锥
(
楔
)
形坏死。最多见。正常股骨头分为中心持重区和内 、外无压区。头中
心锥形坏死即为持重区骨坏死。






③股骨头顶半月状坏死。
发生率很高，
骨坏死发生于股骨头的前上方，死骨呈半月状，
髋关节蛙式外展位
X
线照片显示最为清楚。






④股骨头灶性骨坏死，是最轻的。这一类型一般不发生股骨头塌陷。






⑤股骨头核心性坏死。






⑥非血管性骨坏死。




骨坏死 的发生，演变和结局，有其规律性病理过程，即坏死发生一死骨被吸收一新骨形
成。
X
线表现不管坏死范围大小，单发或多发，都是这一过程的缩影。股骨头坏死的
X
线
分期 方法很多，但我们一般采用
Arlet
，
Ficat
和
Hageff ard
的
5
期分法：




Ⅰ期
(
前放射线期
)
此期约有
50
％的患者可出现轻微髋痛，负重时加 重。查体：髋关节活
动受限，以内旋活动受限最早出现，强力内旋时髋关节疼痛加重。
X
线显示：可为阴性，也
可见散在性骨质疏松或骨小梁界限模糊。


Ⅱ期
{
坏死形成，头变扁前期
)
临床症状明显，且较
I
期加重。
X
光片显示：股骨

头广泛
骨质疏松，散在性硬化或囊性变 ，骨小梁紊乱、中断，部分坏死区，关节间隙正常。



Ⅲ期
(< br>移行期
)
临床症状继续加重。
X
光片显示：股骨头轻度变扁，塌陷在< br>2mm
以内，关
节间隙轻度变窄。



Ⅳ期
(
塌陷期
)
临床症状较重。下肢功能明显受限，疼痛多缓解或消失，患肢肌肉萎缩。
X
光片显示：股骨头外轮廓和骨小梁紊乱、中断，有半月征，塌陷大于
2mm
，有死骨形成，
头变扁，关节间隙变窄。



Ⅴ期
(骨关节炎期
)
临床症状类似骨性关节炎表现，疼痛明显，关节活动范围严重受限。
X
光片显示：股骨头塌陷，边缘增生，关节间隙融合或消失，髋关节半脱位。正确的诊断和分
期 ，
对决定治疗方法和治疗效果有密切的关系。
早期治疗可防止骨坏死的股骨头塌陷。
如 果
在
X
线上发现或怀疑有骨坏死，可继续做磁共振

(MRI)或
CT
扫描。但以上两种检查费用
较高，故一般建议患者拍骨盆正位
X< br>线片即可，或加拍双侧髓部
X
线片，屈髋至90°外展
位髋关节片。


诊断标准

可编辑

精品文档







一、主要标准

1
、临床症状、体征和病史：以腹股沟和臀部、大腿部位为主关节痛，

髋关 节内旋活动受限，有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史。
2
、
X
线片改 变：股骨
头塌陷，不伴关节间隙变窄；股骨头内有分界的硬化带；软骨下骨有透
X
线 带（新月征，
软骨下骨折）
。
3
、核素扫描示股骨头内热区中有冷区。
4
、股骨头
MRI
的
T1
加权相呈带状
低信号
（ 带状类型）
或
T2
加权相有双线征。
5
、
骨
活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于
50%
，
且累及邻近多根骨小梁，有骨髓坏死 。








二、次要标准

1
、
X
线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄， 股骨头内有囊性变或斑点
状硬化，股骨头外上部变扁。
2
、核素骨扫描示冷区或热区。
3
、
MRI
示等质或异质低信号
强度而无
T1
相的 带状类型。

符合两条或两条以上主要标准可确诊。符合一条主要标准，或次要标准阳性数≥4 （至少包
括一种
X
线片阳性改变）
，则可能诊断。

各诊断方法要点







可通过询问病史、临床查体、
X
线摄片、
（公立医院检查费用腰椎是
70元左右）
；私
立医院检查费用在
80
元左右。







磁共振成像（
MRI
）
、
（公立医院
1200
元左右，私立目前没有）
，核素扫描、计算机体层成像（
CT
）
（公立医院
CT
检查费用
152-18 0
元左右）
，私立医院
CT
检查费用在
170
元
左 右）
，等方法对股骨头坏死进行诊断。







一、
临床诊断

应仔细询问病史，包括髋部外伤、应用皮质类固醇 、饮酒或贫血史等。
对临床症状要明确疼痛部位、性质、
与负重的关系等。查体应包括髋关节旋 转活动情况。股
骨

头坏死早期临床症状并不典型，内旋髋关节引疼痛是最常见的症状 。股骨头塌陷后，可
出现髋关节活动范围受限。
体征

:
局部深压痛 ，
内收肌止点压痛，
部分病人轴叩痛可呈阳性。
早期由于髋关节疼痛、
Tho mas
征、
4
字试验阳性；
晚期由于股骨头塌陷、
髋关节脱位、
Allis
征及单腿独立试验征可呈阳性。
其他体征还有外展、
外旋受 限或内旋活动受限，
患肢可以缩
短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征。伴有髋关节脱位者还可有< br>
Nelaton
线上移，
Bryant
三角底边小于
5cm
，
Shenton
线不连续。







二、
X
线摄片
X
线片对早期（
0、
I
期）
ONFH
诊断困难，对
II
期以上的病变则可 显
示阳性改变，如硬化带、


透
X
线的囊性变、斑点状硬 化、软骨下骨折及股骨头塌陷等。推荐取双髋后前位（正位）
和蛙式侧位进行
X
线摄片 ，后者能更清楚显示股骨头坏死区的改变。







三、
MRI
典型
ONFH
的
T1
加权 相改变为股骨头残存骨骺线，
临近或穿越骨骺线

的
蜿蜒带状低信号区，以及 低信号带包绕高信号区或混合信号区。
T2
加权相可出现双线征
（
doubl e line sign
）
。专家建议的扫描序列为
T1
及
T2加权，对可疑病灶可另加
T2
抑脂或
短
T1
反转恢复（
STIR
）序列。一般采用冠状位与横断面扫描，为了更精确

估计坏死体积，
以及更清楚显示病灶，可另加矢状位扫描。轧增强
MRI
对早期
ONFH
检 测特别有效。


可编辑

精品文档







四、核素扫描

核素扫描诊断早期
ONFH
敏感性高而特异性低。采用
99
锝二磷酸盐
扫描若出现热区中有冷 区即可确诊。但单纯核素浓度（热区）则应与其他髋关节疾病鉴别。
此

检查可用于筛 查病变及寻找多部位坏死灶。单光子发射体层成像（
SPECT
）可增强敏感
性，但特 异性仍不高。








五、
CT
对于
II
、
III
期病变，
C T
检查可清楚显示坏死灶的边界、面积、硬化带、病
灶自行修复及软骨下骨等情况。
C T
显示软骨下骨折的清晰度与阳性率优于
MRI
及
X
线片，
加用二维重建可显示股骨头冠状位整体情况。
CT
扫描有助于确定病灶及选择治疗方法。

鉴别诊断






对具有类似的
X
线改变或
MRI
改变的病变，应注意鉴别。






一、具有类似
X
线改变疾病的鉴别诊断

1
、中、晚期骨关 节炎：当关节间隙变窄，出
现软骨下囊性变时可能会混淆，但其
CT
表现为硬化并有囊 形变，
MRI
改变以低信号为主，
可据此鉴别。
2
、髋臼发

育不良继发骨关节炎：股骨头包裹不全，髋臼线在股骨头外上部，
关节间隙变窄、消失，骨硬化 、囊变，髋臼对应区出现类似改变，与
ONFH
容易鉴别。
3
、
强直 性脊柱炎累及髋关节：
常见于青少年男性，
多为双侧骶髂关节受累，
其特点为
HLA-B27
阳性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失甚至融合，故不难鉴别。部分患者长期应 用
皮质类固醇可合并
ONFH
，股骨头可出现塌陷但往往不严重。
4
、类风湿关节炎：多见于女
性，
股骨头保持圆形，
但关节间隙变窄、
消失。< br>常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀，
鉴别不难。






二、具有类似
MRI
改变疾病的鉴别诊断





1
、暂时性骨质疏松征（
ITOH
）
：
可见于中年男女性患者，属暂时性疼痛性骨髓水肿。
X
线片示股骨头、
颈 甚至转子部骨量减少。
MRI
可见
T1
加权相均匀低信号，
T2加权相高信
号，范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号，可与
ONFH
鉴别。此 病可在
3
－
6
个月内痊
愈。







2
、软骨下不全骨折：
多见于
6 0
岁以上老年患者，无明显外伤史，表现突然发作的髋
部疼痛，不能行走，关节活动受限。X
线片示股骨头外上部稍变扁，
MRI
的
T1
及
T2< br>加权
相显示软骨下低信号线，周围骨髓水肿，
T2
抑脂相显示片状高信号。





3
、色素沉着绒毛结节性滑膜炎 ：
多发于膝关节，髋关节受累少见。累及髋关节的特
点为：青少年发病，髋部轻中度痛伴有跛行 ，早、中期关节活动轻度受限。
CT
及
X
线摄片
可显示股骨头、颈或 髋臼皮质骨侵蚀，关节间隙轻、中度变窄。
MRI
示广泛滑膜肥厚，低
或中度信号均匀 分布。






4
、股骨头挫伤：< br>多见于中年有髋关节外伤史患者，表现为髋部痛及跛行。
MRI
位于
股骨头内的
T1
加权相中等强度信号、
T2
加权相高信号，内侧较多。






5
、滑膜疝洼（
synovial herniation pit
）
：
此为滑膜组织增生侵入股骨颈部皮质的良
性病变，
MRI
示
T1
加权相低信号、
T2
加权相高信号的小型圆形病灶，
多侵蚀股骨颈上部皮质，通常无症状。

疾病治疗

可编辑