心情烦躁宫颈癌MR

2021年2月6日发(作者：婴儿湿疹偏方)
子宫颈癌
MRI
的
FIGO
分期

北京大学第一医院医学影像科

朱颖


一、前言


（一）子宫颈正常解剖及影像表现

如PPT2
图示为一矢状位
T2
图，子宫颈所有的结构都是子宫体相应结构的延续。 中间
最亮的一条高信号是黏液层，外面一圈是由上皮结构构成，即黏膜层，
表现为稍高信号，也
是子宫内膜的延续。
箭头所指条状低信号的地方是纤维基质层，
它包绕着宫颈，
呈环状结构。
最外面一层相对疏松的纤维肌肉层呈均匀一致的中等信号，并且肌束向下越来越稀薄。< br>
正
常宫颈
T2
加权像（
T2 weighted imaging
，
T2WI
）表现为三层同心圆样结构：内带为高
信号黏膜 层，中间带又称连接带，为子宫结合带的延续，
组织学上为子宫肌内层，
为致密的
宫颈 纤维基质层，呈明显低信号；外带为相对疏松的纤维肌肉层，呈均匀一致的中等信号。

（二）子宫颈癌临床背景

宫颈癌（
cervical
cancer
）是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最常见的恶性肿瘤。
在发展中国 家其发病率仍居首位。根据国际癌症研究中心
1996
年的统计，估计其
5
年患
病为
156
万人，
其中
120
万在发展中国家，
30
余万在发达国家。
Parkin
等人报告
2002
年全世界每年发生宫颈癌人数为
49.3
万
（占妇女新发癌症病例的
15%
）
，
死亡
27.4
万，

83%
在发展中国家，我国每年新发病例约
13.15
万，约占病例总数的
1/3
。

子宫颈癌的发病与性 行为明显相关，被认为是一种性传播疾病。初次性交过早、多个
性伴侣等是主要的危险因素。近年来由于 人乳头瘤病毒（
HPV
）的感染增多，宫颈癌的发
病率在某些地区有明显上升的趋势，且患者趋于年轻化。

病因尚未完全明了，相关因素：早婚、多产、过早性生活、性生活紊乱、高危性伴侣、
经济状况 不良、种族和地理环境等因素有关。

（三）宫颈癌组织发生

宫颈癌好 发鳞－柱交界区，宫颈上皮是鳞状上皮和柱状上皮共同组成的，交接部位在
宫颈外口，呈鳞
-
柱交界区（如
PPT4
图中

箭头所指部位

）。但交接部位不恒定，高雌
激素水平，
柱状上皮多，
向外扩展（新生儿来自母体的高 雌激素水平，
柱状上皮占据宫颈阴
道部，幼女期柱状上皮退至宫颈管内）。青春期和生育期，尤 其妊娠期，雌激素水平增多，
柱状上皮外移至阴道部，绝经后雌激素水平低落，鳞－柱交界区上移至宫颈 管内。

因此青
年女性多发生外生型宫颈癌，老年女性多发生宫颈管内宫颈癌。

（四）宫颈癌病理类型

宫颈癌好发于子宫颈鳞状上皮与柱状上皮移行区，由子宫颈 上皮不典型增生发展为原
位癌，再进一步发展为浸润癌。子宫颈癌的病理类型以鳞癌占多数（
80%
～
90%
），其次
为腺癌，罕见的类型有腺鳞癌、
小细 胞癌、腺样囊性癌等。近年来由于病理检查中增加了黏
液染色，
发现腺癌的比例有所增加，在子宫颈癌的组织类型中，
鳞癌占
70%
，
腺癌占
20%
，
腺鳞癌占
8%
～
10%
。后两者易发生于
40
岁以下的患者，预后较鳞癌差。

鳞癌四个亚型：

外生型、

内生型、颈管型、溃疡型。腺癌又分为黏液腺癌、

恶性腺
瘤、鳞腺癌，腺癌 较多发生在宫颈管内，向四周生长，宫颈形成桶状。其他类型的恶性肿瘤
包括恶性黑色素瘤、淋巴瘤、胚 胎型横纹肌肉瘤、恶性中胚叶混合瘤等。

（五）子宫颈癌生长方式

子 宫颈癌的生长方式主要是直接蔓延、淋巴结转移和血行转移。直接蔓延和淋巴结转
移是最主要的生长方式 ，血行转移比较少见。

1.
直接蔓延

直接蔓延是宫颈癌最常见的扩散方式。

直接蔓延可以直接侵犯各个方向，
宫 颈管内的
病灶可向上累及宫腔。外生型常自宫颈向阴道浸润，穹窿最先受累。

由于 宫旁组织较疏松，淋巴管丰富，很容易受侵犯。肿瘤由宫颈两侧沿宫旁组织和主
韧带蔓延，向后沿宫骶韧 带蔓延，以片状、条索样、结节或团块状形成转移灶。可以累及输
尿管，引起积水和无功能肾，甚至可以 延伸至骨盆壁。

宫颈癌前后方向蔓延直接侵犯的是前方膀胱和后方直肠。

2.
淋巴结转移

淋巴结转移是宫颈浸润癌的主要转移途径，癌瘤沿宫颈旁 组织中的小淋巴管到宫旁、
骶前、髂内、髂外、闭孔到髂总淋巴结，然后到腹主动脉旁淋巴群。

3.
血行转移

血行转移罕见，可以转移至肺、肾、脊柱等部位。

（六）影像学
如
PPT10
左图
CT
是一张矢状位图像，能够看到子宫后倾，前方是膀 胱，里面的强化相
对比较均匀，但看不清楚病灶。右图是相对应的矢状位增强的
MR
图 像，可见肿瘤位于宫颈
的前方，
是一个低强化信号，
相对于肌层，
它的分界非 常清楚。
通过这两张图的对比，
CT
软
组织分辨率有限制，不宜直接对子宫颈癌局部分期。建议进一步
MR
检查。
CT
可以了解远
处转移以及盆腔淋巴结的情况。

如
PPT11
两张图，
分别是矢状位的
T2WI
和
T1+CFS
的成像。
左图红色箭头所指肿瘤是
一个中等信号结构，
累及了 宫颈的前壁和后壁，
是一个环周浸润的肿瘤。
黄色箭头所指是残
存的正常的纤维基质层 ，
它是一个明显的低信号组织。
蓝色箭头所指部分是肿瘤受累部位已
被破坏的纤维基质 层结构。
右图红色箭头所指是强化肿瘤，
强化程度低于绿色箭头所指的肌
层。

二、
FIGO 2009
临床分期


（一）Ⅰ期

Ⅰ

期是指肿瘤严格局限于宫颈，宫体是否受累不计入此分期，它又分为

Ⅰ
a
和

Ⅰ
b
。

1.
Ⅰ
a
期是

镜下浸润癌，
间质浸润≤
5mm
，
水平扩散≤
7mm
。

根据它的间质浸润和
水平扩散程度，又可以分为

Ⅰ
a1
（间质浸润≤
3mm
，水平扩散≤
7mm
）和Ⅰ
a2
（间质
浸润＞
3mm
，且≤
5mm
，水平扩散≤
7mm
）。

2.
Ⅰ
b
期

是肉眼可见病灶局限于宫颈，或临床前病灶＞Ⅰ
a
期，根据肿瘤大小，到
最大径线
4cm
为界，分为

Ⅰ
b
1
期和

Ⅰ
b
2
期。

Ⅰ
b1
是肉眼可见病灶最大径线≤
4cm
，
Ⅰ
b2
是肉眼可见病灶最大径线＞
4cm
。

（二）Ⅱ期

Ⅱ期是指肿瘤超过子宫颈，但未达骨盆壁或未达阴道下
1/3
。它又分为

Ⅱ
a
和

Ⅱ
b
。

1.
Ⅱ
a
期

无宫旁浸润，以肿瘤的最大径线
4cm
为界，又分为

Ⅱ
a1
（

肉眼可见病
灶最大径线≤
4cm
）

和

Ⅱ
a2
（

肉眼可见病灶最大径线＞
4cm
）。

2.
Ⅱ
b
期有明显的宫旁浸润，一旦出现宫旁浸润，就失去了手术的机会，

Ⅱ
b
期以上
的宫颈癌只能接受放疗。

（三）Ⅲ期

Ⅲ期是指肿瘤扩展到骨盆壁和
（或）
累及阴道下
1/3
和
（或）
引起肾积水或无功能肾。

Ⅲ
a
是肿瘤累及阴道下
1/3
，没有扩展到骨盆壁。

Ⅲ
b
是肿瘤扩展到骨盆壁和（或）引起
肾积水或无功能肾。

（四）Ⅳ期

Ⅳ期是指肿瘤播散超出真骨盆或（活检证实）侵犯膀胱或直肠黏膜。

Ⅳ
a
期是指肿瘤
播散至邻近器官，

Ⅳ
b
是指肿瘤播散至远处器官。

三、临床分期的问题和意义


（一）临床分期存在的问题

1.
肿瘤同宫颈内口的关系和评价淋巴结转移

并没有包含在
FIGO
分 期里面，
在需要保
留生育功能，
子宫颈切除时，
我们需要评价宫颈同肿瘤内口 的关系。
淋巴结转移是子宫颈癌
预后的危险因素，
由于临床分期的局限性，
所 以无法通过临床的手段来准确的评价是否存在
淋巴结转移。

2.
肿瘤大小 的评估，单靠查体并不能够准确的评估肿瘤大小，存在高估的可能性。单
靠查体也不能评价肿瘤同宫颈内 口的关系。

3.
阴道浸润可以通过查体准确的判断。

4.< br>宫旁浸润的评价，一般通过查体摸到宫旁有一些增厚的组织，没有弹性，有结节感，
则认为是肿瘤 浸润，这种估计并不准确，有时需要和炎性鉴别，存在高估的可能性。

5.
输尿管 和盆腔的直接侵犯、临近器官的直接侵犯和淋巴结转移，它们是深部脏器结
构，需要借助辅助检查才能判 断，通过临床查体不能进行诊断。


能够准确判断Ⅰ
b
期以上的肿 瘤大小，通过矢状位可以很好的观察宫颈内口是否
受累、观察阴道浸润。