疑难杂症宫颈癌及化疗诊疗常规

2021年2月6日发(作者：苹果中毒)
子宫颈癌诊疗常规

诊断常规

一、

询问病史

按住院病历询问并记录各项内容，尤其要询问有无
CIN
的病史，如有，是否治疗过；治疗
方法及效果如何；有无患性传播性疾病；
有无多个性伴侣；性 生活开始的年龄，孕产次和时
间。

二、

临床表现

1.
早期无症状：无论是
CIN
还是早期宫颈癌患者，一般无明显症状。

2.
阴道出血：常为接触性出血，
多见于性生活或妇科检查以后。出血量可多可少。
早期出血
量一般较少，晚期病灶较大时，
可表现为出血量多，甚至大出血。
年 轻患者也有表现为经期
延长、周期缩短，经量增多等。绝经后妇女表现为绝经后出血等。

3.
白带增多：白带呈白色或血性，稀薄似水样，也有为粘液、米泔样，有腥臭。晚期可继发
感染，白带呈脓性伴恶臭。

4.
晚期继发性症状：
晚期患者根椐 病灶范围、
累及的脏器而出现一系列症状，
如癌灶侵犯盆
腔结缔组织、
骨盆壁 ，
压迫输尿管、
直肠、
坐骨神经等而出现骨盆疼痛、
尿频、
尿急、< br>血尿、
肛门坠胀、大便秘结、里急后重、便血、下肢水肿和疼痛等。严重者癌灶压迫输尿管，导致
输尿管梗阻、积水，最后导致尿毒症等。

5.
后期衰竭：疾病后期患者出现消瘦、贫血、发热和全身衰竭等。

三、

妇科检查：必须由两位妇科医师进行双合诊及三合诊检查，必要时可在麻醉下进行。

1.
宫颈：
光滑或呈糜烂状。
可见癌灶呈菜花状、
结节状、
溃疡或空洞形成，
宫颈管型癌症
(
宫
颈腺癌
)
，宫颈可呈 桶状，但宫颈表面可光滑或轻度糜烂，未见明显癌灶。菜花状癌组织质
脆，触之易出血。表面覆盖有灰色 坏死组织。

2.
宫体：一般大小正常，若癌灶侵犯子宫，宫体可能增大、固定。

3.
宫旁 组织：癌肿浸润主韧带、宫骶韧带，可使其增厚，呈结节状、质硬、不规则，形成团
块直达盆壁、固定。

4.
阴道和穹窿部：癌灶侵犯阴道及阴道穹窿部，检查时肉眼可见癌灶组织增厚、 质硬，
缺乏
弹性等。

四、

辅助检查

1.
阴道细胞学检查：
凡已婚妇女，
初次妇科检查或防癌普查时，
必须进行阴道脱落细胞检查。
目前，
传统的巴氏涂片
(Papanicolaou’s
smear)
和巴氏
5
级分类法已不推荐应用，
FIGO
建议推
广应用计算机辅助细胞学检查技术
(CCT)
和液基超薄涂片
(TCT )
技术并采用
Bethesda(TBS)
分
类法。

2.
碘试验：
当宫颈细胞涂片异常或临床为可疑癌而又无阴道镜时，
借助碘试验可发现异常 部
位。目前，常用的碘溶液是
lugol
溶液或
2%
碘液。细胞不着 色者，为碘试验阳性。

3.
阴道镜检查：
阴道镜可将病变放大
6
～
40
倍，
在强光源下用双目镜直接观察子宫颈上皮及
血管的细微形 态变化，
主要用于检查子宫颈癌及癌前病变。
阴道镜检查时主要观察血管形态、
毛细血 管间距、
上皮表面、
病变界限等，
在异常部位进行定位活检即可明显提高诊断的准确< br>性。

4.
宫颈活组织检查和宫颈管内膜刮取术：
这是确诊宫颈癌及 癌前病变最可靠和不可缺少的方
法，一般选择宫颈外口鳞柱状上皮交界处的
3
、
6
、
9
、
12
点处取
4
点活检，或在碘试验、阴
道镜检查下观察到的可疑部位，
取活组织进行病理检查。
所取组织要包括上皮组织和间 质组
织。
若疑为腺癌，
特别是宫颈刮片细胞学检查为Ⅲ级或Ⅲ级以上而宫颈活检阴性时 ，
应用小
刮匙搔刮宫颈管，刮出物送病理检查。

5.
宫颈锥切术 ：
当宫颈刮片细胞学检查多次检查为阳性，
而宫颈活检为阴性或活检为原位癌，
但临床 不能排除浸润癌时，可行宫颈锥切术，以明确诊断。

6.
阴道探头彩色
B
超：明确肿瘤大小、位置、浸润及血流情况，排除盆腔其他疾患。

7.
其 他检查：
根椐患者具体情况，
要确定宫颈癌患者的临床分期时，
有时还须进行如下辅助
检查，即胸部
X
线检查、静脉肾盂造影、肾图、膀胱镜及直肠镜等。

五、

临床分期：
FIGO
最新修订的国际临床分期

0
期：原位癌（上皮内癌）

Ⅰ期：癌灶局限在宫颈

Ⅰ
a
：肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌。间质浸润深度最深为
5 mm
，宽度
<7 mm
Ⅰ
a1
：间质浸润深度
<3 mm
，宽度
<7 mm
Ⅰ
a2
：间质浸润深度
3
～
5 mm
，宽度
<7 mm
Ⅰ
b
：临床可见癌灶局限于宫颈，肉眼可见 浅表的浸润癌，临床前病灶
>
Ⅰ
a
期

Ⅰ
b1
：临床癌灶体积
<4 cm3
Ⅰ
b2
：临床癌灶体积
>4cm3
Ⅱ期：癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下
1/3
Ⅱ
a
：癌累及阴道为主，无明显宫旁浸润

Ⅱ
b
：癌浸润宫旁为主，无明显阴道浸润

Ⅲ期：癌灶超越宫颈，阴 道浸润已达下
1/3
或宫旁浸润已达盆壁，有肾盂积水或肾无功能者
(
非癌所 致的肾盂积水或肾无功能者除外
)
Ⅲ
a
：癌累及阴道为主，已达下
1/3
Ⅲ
b
：癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能者

Ⅳ期：癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜

Ⅳ
a
：癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜

Ⅳ
b
癌浸润超出真骨盆，有远处转移

有关分期的补充说明：

1.
不分期者：由于临床无法估计宫颈癌是否已扩散至宫体。因此，不考虑列入分期。

2. 0
期：包括上皮全层均有非典型细胞，但无基底膜间质完整浸润者。

3.
Ⅰ期：Ⅰ
a
期应包括最小的镜下间质浸润及可测量的微小癌。Ⅰ
a
期再分为Ⅰ
a1
期和Ⅰ
a2
期，旨在进一步了解这些病变的临床 行为，以往的
“Ib
期隐匿癌
”
的名词应予取消。

4.
Ⅱ～Ⅲ期：在进行盆、
腹腔检查时，应该由两位有经验的妇科肿瘤医师同时检查，必要时
可在麻醉下进行，以确定期别。肿瘤固定于盆壁，宫旁组织增厚，但增厚为非结节状，并有
弹性，与病灶不连续者，
多为炎性浸润；
如增厚为结节状或弹性丧失，
使肿瘤与盆壁间距 离
缩短者，则应列为Ⅱ
b
期。从临床检查难以确定宫旁组织均匀增厚是炎性还是癌性时 ，只有
确定宫旁组织增厚至结节状直接蔓延到盆壁，
或肿瘤本身扩展到盆壁者，
方可列 为Ⅲ期。
即
使根椐其他检查列为Ⅰ期或Ⅱ期者，
若有癌性输尿管狭窄而产生肾盂积水或 肾无功能时，
也
应列为Ⅲ期。

5.
Ⅳ期：膀胱有泡样水肿者，不 能列为Ⅳ期。
膀胱镜检查见到隆起及沟裂，
并在同时通过阴
道或直肠触诊证实该隆起或 沟裂与肿瘤固定时，
应视为膀胱粘膜下浸润。
膀胱冲洗液有恶性
细胞时，应在膀胱壁取 活体组织检查证实。

六、

病理分型

病理分型主要有：
(1)
宫颈鳞形细胞癌；
(2)
宫颈腺癌；
(3)
宫颈腺鳞 癌。

治疗常规

应根据临床分期、患者年龄、全身情况、
设备条件 和医疗技术水平决定治疗措施，
常用的方
法有手术、放疗及化疗等综合应用。放疗适用于各期患 者。手术适用于Ⅰ
a
～Ⅱ
a
期患者。