青青社区宫颈癌诊治指南

2021年2月6日发(作者：流脑的主要传播途径)


宫颈癌诊治指南


一、流行病学



宫颈癌是全球妇女中仅次于乳腺癌和结直肠癌的第
3
个常见的恶性肿瘤，在 发展中国家
是仅次于乳腺癌居第
2
位常见的恶性肿瘤，
是最常见的女性生殖道 恶性肿瘤。
2008
年全球估
计新发宫颈癌病例
52.98
万，死 亡病例
25.51
万人，其中
85%
新发病例在发展中国家
(Jem al
，
2011)
。随着宫颈癌筛查的开展，发达国家宫颈癌的发病率及死亡率明显下 降。宫颈癌的发
病率有明显的地区差异，我国宫颈癌分布主要在中部地区，农村高于城市，山区高于平原 ，
全国高发区有江西铜鼓，湖北五峰，陕西略阳。



粗略估算欧 盟国家妇女每年宫颈癌发病率
13.2/100000
，而病死率为
5.9/1000 00
。每年
世界范围内的宫颈癌新增病例近
500000
，
死亡274000
。
宫颈癌是造成妇女死亡的第三大常见
原因。
通常在发展中 国家开展对妇女的筛查和治疗较困难，
所以与发达国家相比，
发展中国
家宫颈癌的病死 率是发达国家的
10
倍，而且每年新发病例的
80%
都发生在发展中国家。即 使
数据是从参加筛査的患者得到的，
但大多数欧盟国家的筛查能力还是很令人满意的，
各种筛
查项目的覆盖率从
10%~79%
不等，均小于
80%
。


1.2
危险因素



近来 有证据表明：
初次性生活过早和早年分娩都是发展中国家妇女发生宫颈癌的危险因
素。



与宫颈癌相关的其它高危因素有：
1.
性行为：过早开始性生活，多个性伴侣
;2.
月经
及分娩因素：经期卫生不良，经期延长，早婚，早育，多产等
;3.
性传播疾病导致的宫颈炎
症对宫颈的长期刺激
; 4.
吸烟：摄入尼古丁降 低机体的免疫力，影响对
HPV
感染的清除，
导致宫颈癌特别是鳞癌的风险增加
;
5.
长期服用口服避孕药：
服用口服避孕药
8
年以上宫颈< br>癌特别是腺癌的风险增加两倍
; 6.
免疫缺陷与抑制：
HIV
感染 导致免疫缺陷和器官移植术
后长期服用免疫抑制药物导致宫颈癌的发生率升高
; 7.
其它病毒感染：疱疹病毒
II
型
(HSV- II)
与宫颈癌病因的联系不能排除。



1.3
发病原因



通过性传播的高危人乳头瘤病毒
(HPV)
的持续感染实际上是所有宫颈癌的发病原因。
HPV16
和
HPV18
是最常见的致癌类型。除了传统的巴氏涂片和
HPV-DNA
检测的筛查技术，现
在 可通过
HPV
疫苗来进行初级预防。疫苗的高效性可显著降低宫颈癌的发生，保护
70 %
的新
发病例。
但是，
疫苗的费用限制了其广泛应用，
因此进一步加 大了发达国家与发展中国家病
死率的差距。



二、症状







宫颈癌早期没有任何症状，
随着病情进展，
患者可出现异常阴道流血。
由于年轻妇女处
于性活跃期，雌激素水平和 性交频率均较高，
故更易以性交出血为首发症状。此外，白带增
多也为宫颈癌常见症状，约80%
的宫颈癌患者有此症状。



一般症状



1.
阴道出血：
不规则阴道出血，
尤其是接触性出血< br>(
即性生活后或妇科检查后出血
)
和绝
经后阴道出血是宫颈癌患者的主 要症状。菜花状宫颈癌出血现象较早，出血量较多。



2.
阴道 分泌物增多：
白色稀薄，
水样、
米泔样或血性，
有腥臭味。
当癌组织 破溃感染时，
分泌物可为脓性，伴恶臭。



早期症状



1
、宫颈癌的早期症状主要是局限于宫颈，还没有向周围其他组织蔓延时 ，宫颈癌患者
往往没有症状。



2
、很多宫颈癌患者有 各种不同情况和程度的白带增多，稀薄似水样或米泔水样，有腥
臭味。这是宫颈癌早期症状之一。



3
、宫颈癌的早期症状往往是性交后少量有出血或月经不规则或是绝 经后又出现阴道出
血。此时行妇科检查，宫颈癌患者会发现子宫颈表面光滑或呈糜烂状、质硬、触之易出 血。



4
、随着宫颈癌的病情的发展、肿瘤逐渐增大，病人有白 带增多。如果癌组织坏死、感
染，会排出较多混有血液的恶臭白带
;
宫颈癌晚期症状出 血量增多，甚至因较大血管被侵蚀
而引起致命的大出血。
宫颈癌的肿瘤局部可呈菜花样、
结节型或溃疡状，
当肿瘤坏死脱落后
则呈空洞状。



晚期症状



1
、疼痛是晚期宫颈癌的症状。
癌 瘤沿旁组织延伸，侵犯骨盆壁，压迫周围神经，

临
床表现为坐骨神经或一侧骶、髂部 的持续性疼痛。
肿瘤压迫或侵蚀输尿管，
管道狭窄、
阻塞
导致肾盂积水，表现 为一侧腰痛，甚至剧痛，进一步发展为肾功能衰

竭，甚至尿毒症。淋
巴系统受侵导致 淋巴管阻塞，回流受阻而出现下肢浮肿和疼痛等症状。



2
、宫 颈癌晚期会出现全身症状。
晚期病人因癌瘤组织的代谢，坏死组织的吸收或

合
并感染而引起发热，
体温一般在38℃左右，
少数可达39℃以上。
由于出血、消耗而出现贫血、
消瘦甚至恶病质。人参皂苷
Rh2
可以有效缓解宫颈癌晚期全身

性并发症，提高患者的血小
板、
使患者白细胞数量恢复正常全面提高患者生 活质量，
使病人始终保持正常的体力，
顺利
完成各项治疗，也使宫颈癌晚期患者预后大 大

提高。



3
、宫颈癌晚期会出现转移症状，一般为癌瘤向前方扩散可以侵犯到膀胱，患者出
< br>现
尿频、尿急、尿痛、下坠和血尿，常被误诊为泌尿系统感染而延误诊断。
严重的可形成 膀




胱
-
阴道瘘。癌瘤向后蔓延可以侵犯直肠，而有下坠、排便困难、里急后
< br>重、便血等症状，
进一步发展可出现阴道一直肠瘘。
病变晚期可出现远处转移。
转移的部位不同，
出现的症状
也不同，较常见的是锁骨上淋巴结转移，在该部位出现

结节或肿块。癌瘤浸润可以通过血
管或淋巴系统扩散到远处器官而出现相应部位的转移灶，及其 相应症状。人参皂苷
Rh2
作为
人参中最有效的抗癌成分，可以直接

作用于癌细胞，控制癌细胞的进一步转移与扩散。



4
、
晚期宫颈癌代谢

晚期患者，
癌瘤组织代谢，
坏死物质吸收，
和感染导致机体发热，
热型一般为低热，少数能超过39℃，出血和肿瘤消耗影 响代谢，产生恶液质。



三、分类


宫颈癌的临床分期，
对确定治疗方案，
统一疗效对比和估计预后有非常重要的意义。
但
由于主要靠双手检查了解病变扩展和转移的范围，
常受个人经验和主观因素的影响，
会有一
定的出入，如结合手术病理分期，则能对病情作出比较客观、可靠的判断。



1
、临床分期法



自
1929年国际肿瘤学会和国际妇产科协会制定的宫颈癌分期标准以来，
已经做了数次修
订，目前应 用的是
FIGO 1970
年再次修订的国际分期法。



国际分期作了补充规定：



0
期
(
原位癌
)
癌瘤局限于子宫颈粘膜上皮内或腺体上皮内。



I
期：临床检查癌瘤没有超过子宫颈的范围，又分四个亚期：



Ia
肉眼观察无癌块形成，溃疡面颇似宫颈糜烂，子宫颈管亦未变硬。



Ib
已有癌块形成，但癌块的直径不超过
1cm
。



Ic
癌块直径在
1~3cm
之间。



Id
癌块直径已超过
3cm
或子宫颈的一半者。



Ⅱ期

具下列条件之一者，均为Ⅱ期。癌瘤已侵犯阴道，但仍局 限于阴道的上
2/3;
癌瘤
已侵犯子宫旁组织
(
包括主韧带、子宫骶 韧带
)
但尚未到达盆壁者
;
子宫体已被

侵犯者。

癌
瘤只侵犯阴道壁，或以侵犯阴道壁为主的，称阴道型。癌瘤只侵犯宫旁组织，或以侵犯宫旁< br>组织为主的，称宫旁型。



Ⅱa(Ⅱ期早)①阴道穹窿的侵犯不超 过
2cm
者;②宫旁组织的侵犯局限于内
1/3
者。

Ⅱb (Ⅱ期中)①阴道的侵犯已超过
2cm
以上，但仍局限于上
1/3
以内;②子 宫旁组织的侵犯已
超过内
1/3
，但仍局限于内
1/2
者。



Ⅱc(Ⅱ期晚)①阴道的侵犯局限于阴道壁的中
1/3
段以上; ②子宫旁组织的侵犯已超过




1/2
以上，但尚未到达盆壁;③子宫体已受侵犯。



Ⅲ期

具备下列条件之一者：①癌瘤已侵犯阴道下
1/3
段;②子宫 旁组织受累达骨盆壁。



Ⅲa(Ⅲ期早
)
子宫旁组织呈条索状浸润。



Ⅲb(Ⅲ期晚
)
子宫旁组织呈团块状浸润。



Ⅳ期

腹腔、外阴、盆腔其他脏器已有转移，或其他远处转移。



按< br>FIGO
中肿瘤委员会意见，将
I
期分为
Ia
及
Ib
两个亚分期，实际
Ib
包括范围过广。
I
期分为三个亚分期：
Ia(
镜下浸润
)
，
Ib
肿瘤≤3cm，
Ic>3cm; 5
年存活率
Ia100%
，
Ib98.4%
，
Ic85.3 6%
。



Van Nagell(1979)
报告Ib(FIGO
分类
)
宫颈癌直径
<2cm
者，淋巴结转移率仅 为
6%;>2cm
者阳性率为
18%
。


临床子宫颈癌Ⅰ期分为
4
期：
Ia
镜下浸润，
Ib<1cm者，
Ic1
～
3cm
，
Id>3cm
。实际以
3cm
为界，将国际分类
Ib
分为
Ib
及
Ic
比较 简单适用。



2
、
TNM
分期法



近年来为使身体各部位的癌瘤取得统一的分期标准，
便于统计疗效和估计 预后，
国际抗
癌协会
(UICC)
提出
TNM
分类法，即在临床分期的基础上说明区域性淋巴结及远处器官有无转
移。此法为治疗前的分类，不包括手术所 见。



T
代表原发肿瘤，
N
代表区域淋巴结，
M
代表远处转移。



T1s
侵蚀前期癌，即原位癌。



T1
癌瘤局限于宫颈。



T1a
临床前期浸润癌。



T1b
临床浸润癌。



T2
肿瘤超过宫颈，但 未达骨盆，或肿瘤侵犯阴道，但未达下
1/3
。



T2a
肿瘤侵犯阴道，但未侵犯宫旁。



T2b
肿瘤侵犯宫旁，伴有或无阴道侵蚀。



T3
癌瘤侵犯阴道下
1/3
或浸润达盆壁。



T4
癌瘤超出骨盆，或侵犯直肠或膀胱粘膜。







由于通过临床检查反映
NM
的情况尚存在一定的困难 ，因此
TNM
分类的实际应用受到限
制，不如
FIGO
分类法简单而 实用。



3
、手术病理分期法
(Meigs- Brunschwig
分期法
)



0
类

原位癌或微癌。



A
类

癌瘤局限于子宫颈。



A0
类

术前宫颈活检为浸润癌，但子宫颈的手术标本未再查见癌。



B
类

癌瘤超越子宫颈，侵犯阴道上
2/3< br>或子宫体
;
或癌瘤同时侵及阴道上段和子宫体。
阴道或子宫体的侵犯可由直接扩 展或转移而来。



C
类

癌瘤直接扩展或经淋 巴管转移，侵及子宫颈旁或阴道旁组织
(
或两者兼有
)
或侵及
这些组 织内的淋巴结
;
癌瘤侵犯阴道的下
1/3
段。



D
类

淋巴管和淋巴结的侵犯已超出阴道旁及子宫颈旁的范围，包括真骨盆内 的全部淋
巴管和淋巴结
;
癌瘤转移至卵巢或输卵管。



E
类

癌瘤已穿透膀胱、结肠、直肠的浆膜、肌层或粘膜。



F
类

癌瘤侵入骨盆壁
(
筋膜、肌肉、骨或骶丛
)
。



四、检查



包括全身检查和妇科检查。



妇科检查时可发现宫颈癌部位较硬，
易出血，
并应注意有无阴道 转移，
应特别强调作三
合诊
(
腹部触诊、阴道和肛门内诊
)
，了解子宫后方及宫旁有无癌转移，藉以确定病变范围，
进行临床分期。



Ⅰb
期及Ⅱ期以后的宫颈癌症状明显，通过妇科检查及宫颈活检即作出诊断。



0
期和Ⅰa
期症状及体征常不明显，易漏诊。



0
期和Ⅰa
期的预后远较Ⅰb
期以后者为佳，应重视其早期诊断。



宫颈癌的早期诊断方法：



细胞学检查



凡遇可疑病例，如宫颈接触性出血或糜烂较重、久 治不愈者，应作宫颈刮片查瘤细胞。
如发现癌细胞或核异质细胞应进一步行宫颈活检。
宫颈癌普 查时，
多采用此法进行筛选宫颈
活检。







碘试验



在未染色区取材，可提高准确性 ，取材时应包括宫颈鳞柱上皮交界外，并最好在
3
、
6
、
9
、
12
点作四点活检，以防漏诊。



阴道镜检查



阴道镜可将宫颈放大
16
～40
倍，
可更仔细地观察宫颈上皮的改变，
并可看到鳞柱上皮交
界处。< br>在阴道镜指导下作活检，
可提高准确性。
看不到鳞柱上皮交界处时，
应作宫颈管 搔刮，
将刮出物送病检。



宫颈锥形活检



将宫颈作锥形切除。
术前应先作阴道镜确定病变部位，
亦可作碘试验。切除的标本应作
连续病理切片以除外浸润癌。



转移途径



直接蔓延



向下侵犯阴道，
向上可累及子宫下段及宫体，
向两侧扩散到子宫颈旁和阴道旁组织，
向
前后可侵犯膀胱及直肠。



淋巴转移



是子宫颈癌转移的主要途径，
淋巴转移率与临床期别有关。
最初受累的淋巴 结有宫颈旁、
闭孔、髂内、髂外淋巴结，称初程淋巴结转移组。继而受累的淋巴结有骶前、骼总、腹主动
脉和腹股沟组淋巴结，称次程淋巴结转移组。晚期还可出现左锁骨上淋巴结转移。



血行转移



较少见，多发生在晚期。主要转移部位有肺、肝、骨等处。



五、
HPV
疫苗



德国科学家
Harald
zur
Hausen
由于发现
HPV
感染与宫颈癌的相关性获得了
2008
年诺贝
尔医学奖。随着宫颈癌发 病原因的明朗化，针对宫颈
HPV
感染疫苗的研究不断取得新进展，
目前
HP V
疫苗主要包括四价和二价两种。
四价疫苗预防高危型
HPV16
、
18
和低危型
HPV6
、
11
感染。二价疫苗针对高危型
H PV16
、
18
两种亚型。
HPV
的疫苗可以阻断
HPV
感染从而避免宫
颈癌的发生。美国
FDA
于
2006
年将宫 颈癌疫苗批准用于临床，主要针对
HPV16
，
18
，
6
，
11
亚型。推荐的疫苗接种年龄为
9
～
26
岁，其中最佳 年龄为
11
～
12
岁。目前在全世界
150
多个
国 家和地区
HPV
疫苗在临床使用，我国
HPV
疫苗处于三期临床试验阶段。< br>


六、治疗方法